Chapitre
Rhumatologie
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Arbre généalogiqueArbre généalogique.
- Fractures, traumatismes graves.
- Arthrose, arthrite.
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- Age > 65 ans.
- Ménopause précoce (< 45 ans).
- Prise de glucocorticoïdes (> 7,5 mg/j de prednisone, > 3 mois).
- Obésité.
- Endocrinopathie ( Cushing Cushing, hypogonadisme hypogonadisme, hyperthyroïdiehyperthyroïdie, hyperparathyroïdiehyperparathyroïdie).
- Insuffisance rénale.
- Carences : d’apport, malabsorption.
- Maladie systémique.
- Tumeur primitive, hémopathie (myélome multiple) ou métastases (prostate, poumon, sein, rein, thyroïde).
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• Caractériser sa nature : douleur mécanique ou douleur inflammatoire
• Evaluer son retentissement
Dans les activités de la vie quotidienne (incapacité) : marche, montée et descente d’escaliers, toilette, coiffage, habillage, sport, alimentation.
Dans les situations de la vie socio-professionnelle (handicap) : arrêt de travail ou reclassement professionnel.
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L’examen physique s’exécute selon une approche topographique à partir des symptômes présentés :
• Rachis (cervical, thoracique, lombaire).
• Membres supérieurs (épaule, coude, poignet-main).
• Membres inférieurs (hanche, genou, cheville-pied).
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Description : patient dévêtu, debout, genoux en extension.
- Repères : apophyses épineuses vertébrales, crêtes iliaques, contours de la scapula, muscles para-vertébraux.
- Examen :
Plan sagittal : patient de profil, se tenant droit.
Plan frontal : patient de dos, se tenant droit puis penché en avant.
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- Plan sagittal : lordose (concavité postérieure) cervicale, cyphose (concavité antérieure) dorsale et lordose lombaire.
- Plan frontal : alignement des épineuses et symétrie des structures dorsales de part et d’autre de cet axe.
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Plan sagittal
- Augmentation des courbures : cyphose (distance C7-mur) = majoration de cyphose dorsale ; hyperlordose (distance L3-mur) = majoration de lordose lombaire.
- Diminution des courbures : perte de lordose lombaire.
Plan frontal
- Scoliose : incurvation latérale du rachis par rotation des corps vertébraux, persistante en position penchée vers l’avant et s’accompagnant d’une déformation de la cage thoracique (gibbosité). A distinguer d’une attitude scoliotique antalgique par contracture des muscles paravertébraux, disparaissant en position penchée en avant. Selon l’orientation de la convexité, on parle de scoliose droite ou gauche.
- Anomalie du relief : marche d’escalier entre 2 épineuses, décrochement localisé de la ligne des épineuses évoquant une vertèbre sous-jacente pathologique.
Rachis normal et déformation scoliotique
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Description : patient debout ou assis, cou dégagé.
- Flexion ou distance menton-sternum (N = 0 cm).
- Extension ou distance menton-sternum (N = 10 cm).
- Inclinaison ou distance oreille-acromion (rachis cervical haut).
- Rotation ou distance menton-acromion (rachis cervical moyen et basal).
Examen du rachis cervical
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Description : patient debout, torse nu.
- Extension : distance C7-mur (N = 0 cm).
- Examiner aussi les autres éléments de la cage thoracique.
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Description : patient debout, dévêtu.
- Flexion
Indice de Schoeber : patient debout, genoux en extension ; examinateur : tracer 2 lignes de repère : au niveau des fossettes et 10 cm au-dessus ; mesurer l’augmentation de cette distance lorsque le patient se penche en avant (N = + 5 cm).
Explication physiopathologique : diminué (< 4 cm) si raideur rachidienne.
Manœuvre de Schoeber
Distance doigts-sol : patient debout, genoux en extension ; examinateur : mesurer distance entre doigts du patient et le sol lors de la flexion maximale. Explication physiopathologique : diminuée si raideur rachidienne ou anomalies de mobilité des hanches, souplesse des ischio-jambiers ou longueur des membres inférieurs et supérieurs.
Mesure de la distance main-sol
- Extension.
- Inclinaison.
- Rotation : patient bras croisés sur les épaules ; examinateur immobilisant le bassin du patient avec une main, et accentuant le mouvement de rotation avec l’autre main, placée sur l’épaule controlatérale.
Mobilité du rachis lombaire : flexion, extension, inclinaisons latérales
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Description : patient rachis cervical debout ou assis ; rachis dorsal : en décubitus ventral ; rachis lombaire : en décubitus ventral avec oreiller sous le ventre, ou perpendiculairement à la table d’examen pour supprimer la lordose lombaire physiologique.
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Description : examinateur : exercer une pression avec 1 ou 2 pouces sur les différentes structures rachidiennes :
- Processus épineux : ligne médiane, C2 à L5.
- Espaces interépineux : ligne médiane, C2 à L5.
- Processus transverses : latéralement, C2 à L5.
- Muscles paravertébraux : rechercher une contracture paravertébrale, parfois évidente à l’inspection. Une vraie contracture persiste en décubitus ventral. Rechercher reproduction de la douleur décrite par le patient (siège principal ± irradiation).
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Explication physiopathologique : irritation d’une racine nerveuse par conflit discoradiculaire.
- A tous les étages du rachis il faut rechercher le signe de la sonnette : pression vertébrale avec un pouce. Un test est positif s’il reproduit la radiculalgie à l’étage discal en cause.
Signe de la sonnette
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Compression du sommet du crâne : l’examinateur exerce une pression vers le bas sur le sommet du crâne en position anatomique puis en inclinaison cervicale. Le test est positif s’il reproduit la radiculalgie.
Compression du vertex à la recherche d’une névralgie cervicale
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- La reproduction de la radiculalgie oriente :
En flexion rachidienne : lésion discale.
En extension et rotation rachidienne : lésion facettes postérieures.
- Signe de Lasègue (bilatéral et comparatif) : patient en décubitus dorsal, genou en extension.
L’examinateur élève le membre inférieur à partir du plan du lit, en s’opposant à la flexion du genou. Le test est positif s’il reproduit la sciatalgie L5 ou S1. Peut être renforcé par dorsiflexion pied.
Attention : Interprétable en l’absence de pathologie coxo-fémorale.
La reproduction d’une lombalgie isolée ou associée à une douleur de la fesse n’a pas de valeur pathologique.
Mesure de l’angle pour évaluer : Sévérité : d’autant plus sévère que l’angle entre le plan horizontal et le membre inférieur est faible (si 10-20° = Lasègue serré).
Evolution.
- Signe de Lasègue croisé : la reproduction de la radiculalgie habituelle à l’élévation du membre inférieur controlatéral est un signe de sévérité.
Recherche d’une sciatalgie : signe de Lasègue
- Signe de Léri (bilatéral et comparatif) : patient en décubitus ventral, genou fléchi à 90°.
L’examinateur élève le membre inférieur à partir du plan du lit, en maintenant la hanche ipsilatérale en contact avec la table. Le test est positif s’il reproduit la cruralgie L3 ou L4.
Attention : Si décubitus ventral impossible : effectuer la même manœuvre en décubitus latéral.
Interprétable en l’absence de pathologie coxo-fémorale.
Recherche d’une cruralgie : signe de Léri
- La reproduction de la radiculalgie oriente :
- A tous les étages du rachis il faut rechercher le signe de la sonnette : pression vertébrale avec un pouce. Un test est positif s’il reproduit la radiculalgie à l’étage discal en cause.
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Manœuvre du pincer-rouler : patient en décubitus ventral, dévêtu. L’examinateur réalise un palper-rouler de la peau de chaque côté de la colonne entre pouce et autres doigts tout en remontant de la région lombaire à cervicale. Le test est positif s’il provoque une hyperesthésie systématisé au(x) dermatome(s) touché(s).
- Orientation étiologique : syndrome rachidien (irritation des rameaux postérieurs).
Recherche d’une cellulagie : manœuvre du pincer-rouler
- Orientation étiologique : syndrome rachidien (irritation des rameaux postérieurs).
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- Force musculaireForce musculaire (de 0 à 5) et testing musculaire global puis segmentaire.
- Examen de la sensibilitéExamen de la sensibilité systématisée : topographie radiculalgie.
- Réflexes ostéotendineuxRéflexes ostéotendineux.
- Explication physiopathologique : vérifie l’intégrité de l’influx nerveux provenant de la moelle épinière dans le cadre de lomboradiculalgie ou cervicobrachialgie.
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Description : patient assis, dévêtu. L’examinateur percute les processus épineux de la colonne dorsale puis lombaire à l’aide d’un marteau à réflexe. Le test est positif s’il reproduit la douleur habituelle.
- Localisation lésionnelle plus précise qu’à l’interrogatoire et/ou la palpation.
- Orientation étiologique : tassement, métastase ou abcès vertébral.
Percussion étagée du rachis
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Description : patient torse nu, debout ou assis.
Repères :- Antérieurs (bras le long du corps) :
Relief du deltoïde, clavicules, articulations sterno-claviculaires, fourchette sternale.
- Postérieurs (bras du patient croisé en avant) :
Pointe, épine et bord latéral de la scapula, relief des sus et sous-épineux.
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- Antérieur :
Relief du deltoïde : galbe et contours symétriques ; côté dominant peut être plus musclé et légèrement plus bas que l’autre côté.
Sillon delto-pectoral.
Alignement des clavicules et symétrie des articulations sterno-claviculaires au niveau fourchette sternale.
- Postérieur :
Scapula, fosses sus et sous-épineuses : symétriques.
- Antérieur :
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- Antérieur :
Hypotrophie du deltoïde.
Bombement antérieur si épanchement articulaire ou luxation.
Déformations proximales secondaires à dégénérescence sévère ou fracture.
Rougeur locale rare.
- Postérieur :
Hypotrophie ou atrophie des sus- ou sous-épineux si atteinte douloureuse chronique de la coiffe des rotateurs.
Saillie de la scapula en arrière (lors du croisement des bras en avant) si faiblesse du sous-scapulaire.
- Antérieur :
- Antérieurs (bras le long du corps) :
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Description : patient assis, mains sur les cuisses, paumes vers le haut. Repères : épicondyle latéral (épicondyle), épicondyle médial (épitrochlée), olécrâne.
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Symétrie des reliefs osseux : triangle de Nelaton (isocèle) en flexion, alignement en extension.
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- En interne : bombement comblant fossette para-olécranienne si épanchement articulaire ou épaississement synovial.
- En externe : rougeur ou gonflement en regard de la tête radiale.
- En postérieur : lésions cutanées (psoriasis), nodosités, rougeur ou gonflement en regard de l’olécrâne.
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Description : patient assis, mains sur les cuisses, paumes vers le haut (examen palmaire) puis vers le bas (examen dorsal).
- Face palmaire : éminences thénar et hypothénar, plis palmaires et de flexion des articulations métacarpo-phalangiennes (MCP), inter-phalangiennes proximales (IPP) et inter-phalangiennes proximales distales (IPD).
- Face dorsale : ongles, tendons des extenseurs, articulations (MCP, IPP, IPD).
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Symétrie des mains à l’examen comparatif.
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- Face palmaire : hypotrophie des éminences thénar (si compression du n. médian au canal carpien) et hypothénar (si compression du n. ulnaire au canal de Guyon ou au coude).
- Face dorsale : déformations : en coup de vent cubital (polyarthrite rhumatoïde), en col de cygne/maillet/boutonnière (rupture tendineuse ou synovite), nodosités d’Heberden (IPD) ou nodosités de Bouchard (IPP) (ostéoarthrose), hypotrophie des interosseux (neuropathie radiale ou ulnaire).
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Position anatomique : bras le long du corps, coude à 180° ou à 90°, pouce vers l’avant.
Flexion de l’épaule, N = 180°
Extension de l’épaule, N = 45°
Abduction de l’épaule, N = 180°
Adduction de l’épaule, N = 30°
Rotation externe de l’épaule, N = 80°
Rotation interne de l’épaule, N = 100° ou vertèbre atteinte par le pouce (N = T1)
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Position anatomique : bras le long du corps, coude à 180° ou à 90°, pouce vers l’avant.
Flexion du coude, N = 150°
Extension du coude, N = 0°
Pronation du coude, N = 90°
Supination du coude, N = 90°
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Position anatomique : avant-bras posés sur la table, paumes vers le bas (ab- et adduction) ou pouce vers le haut (flexion et extension).
Flexion du poignet, N = 85°
Extension du poignet, N = 85°
Abduction du poignet (= inclinaison radiale), N = 15°
Adduction du poignet (= inclinaison cubitale), N = 45°
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Position des principaux repères anatomiques.
- Description : patient torse nu, debout ou assis.
Repères anatomiques osseux palpables de l’épaule
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- Articulation sterno-claviculaire : pression entre bord externe du manubrium sternal et clavicule.
- Articulation acromio-claviculaire : pression à l’extrémité externe de la clavicule, sensibilisée si l’examinateur balance le bras du patient d’avant en arrière tout en exerçant une légère rotation interne. Décalage avec mobilité verticale (touche de piano) si subluxation.
Région sous-acromiale avec insertion coiffe des rotateurs en antérieur : pression sous l’acromion et sur le pourtour de la grande tubérosité de l’humérus (insertion des tendons du sus-épineux, du sous-épineux et du sous-scapulaire), en amenant le bras en extension pour dégager la coiffe vers l’avant.
Interligne articulaire gléno-humérale : pression profonde du sillon delto-pectoral, légèrement en dehors de la coracoïde. Attention : la pression de la coracoïde est souvent douloureuse sans pathologie.
Gouttière bicipitale avec tendon du long biceps : pression en dedans de la grande tubérosité, sensibilisée si l’examinateur applique un mouvement de rotation externe au bras, amenant le tendon à rouler sous ses doigts.
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Description : patient assis ou debout.
Attention : les manœuvres visant à préciser quel tendon est atteint ne sont que partiellement sensibles et spécifiques.
Interprétation :- Si absence de douleur : tendon intact.
- Si patient résiste quelques secondes puis lâche en raison de sa douleur habituelle : tendinite ou rupture partielle du tendon.
- Si aucune résistance : tendon rompu (sous réserve d’absence de déficit neurologique ou de douleur très intense).
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- Abduction contrariée de l’épaule.
- Manœuvre de Jobe (manœuvre la plus sensible) : patient épaules en abduction de 80° + antépulsion de 30°, coudes en extension et pouces vers le bas ; l’examinateur s’oppose à l’élévation en appuyant sur les bras ou les avant-bras.
Manœuvre de Jobe
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- Rotation externe contrariée : bras le long du corps, coude fléchi à 90° maintenu contre le thorax, pouce vers le haut.
Rotation externe contrariée
- Manœuvre de Patte : patient épaule en abduction à 90°, coude fléchi à 90° ; examinateur : s’oppose à la rotation externe, en appuyant sur l’avant-bras.
Manœuvre de Patte
- Rotation externe contrariée : bras le long du corps, coude fléchi à 90° maintenu contre le thorax, pouce vers le haut.
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- Rotation interne contrariée : bras le long du corps, coude fléchi à 90° maintenu contre le thorax, pouce vers le haut.
- Lift-off test : patient épaule en rotation interne, main derrière le dos, paume en arrière, en appuyant sur l’avant-bras ; examinateur : s’oppose à la poussée vers l’arrière.
Lift-off test
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Manœuvre de Yergeson (supination contrariée) : patient coude fléchi à 90°, en rotation neutre ; examinateur : s’oppose à la supination en maintenant le coude contre le thorax.
Manœuvre de Yergeson
Palm-up test : patient : épaule fléchie à 90°, coude en extension, paume vers le haut ; examinateur : s’oppose à l’élévation du membre supérieur en appuyant sur l’avant bras.
Palm-up test
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Description : patient assis ou debout.
- Manœuvre de Neer : patient debout, bras le long du corps ; l’examinateur maintient la scapula par une main pour fixer l’unité scapulo-thoracique, et avec l’autre main applique à l’épaule un mouvement d’abduction puis de flexion. Le test est positif s’il reproduit la douleur du patient lors de l’élévation entre 60° et 80°
Manœuvre de Neer
- Arc douloureux : patient debout, en partant de la position bras le long du corps, exécute une abduction de l’épaule, puis revient à la position initiale. Le test est positif en cas d’apparition de la douleur entre 60° et 120°.
Arc douloureux
- Manœuvre de Yocum : patient main du membre supérieur douloureux placé sur épaule controlatérale ; examinateur : s’oppose à l’élévation du coude. Le test est positif s’il reproduit la douleur du patient.
Manœuvre de Yocum
- Manœuvre de Hawkins : patient épaule en abduction à 90°, coude fléchi à 90°. L’examinateur place une main sur l’épaule, et avec l’autre main applique à l’épaule un mouvement de rotation interne. Le test est positif s’il reproduit la douleur du patient.
Manœuvre de Hawkins
- Manœuvre de Neer : patient debout, bras le long du corps ; l’examinateur maintient la scapula par une main pour fixer l’unité scapulo-thoracique, et avec l’autre main applique à l’épaule un mouvement d’abduction puis de flexion. Le test est positif s’il reproduit la douleur du patient lors de l’élévation entre 60° et 80°
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Description : patient assis ou debout.
- Manœuvre du tiroir antérieur : patient légèrement penché en avant, bras le long du corps. L’examinateur maintient la scapula avec une main, et avec l’autre main (pouce placé derrière la tête humérale et autres doigts en avant), mobilise la tête humérale d’arrière en avant et d’avant en arrière. Le test est positif si amplitude du mouvement plus importante que l’épaule opposée.
Tiroir antérieur
- Test d’appréhension (ou signe de l’armer du bras) : patient épaule en abduction à 90°, coude fléchi à 90°, paume en avant. L’examinateur exerce avec une main une pression sur la tête humérale d’arrière en avant en contrôlant l’avancée de la tête humérale, et avec l’autre main applique à l’épaule par l’arrière un mouvement d’extension et de rotation externe. Le test est positif s’il reproduit la douleur ou s’il existe une appréhension de récidive de luxation ou subluxation.
Test d’appréhension
- Description : patient torse nu, debout ou assis.
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- Repères anatomiques osseux du coude
Description : patient assis, mains sur les cuisses, paumes vers le haut.
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- Manœuvre d’extension contrariée du poignet : épaule fléchie, coude en extension, paume tournée vers le bas ; examinateur : s’oppose à l’extension du poignet en appuyant sur le dos de la main du patient, et avec l’autre main stabilise son avant-bras. Le test est positif s’il reproduit la douleur (épicondylite latérale = « tennis elbow »).
Mise en tension contrariée des muscles épicondyliens latéraux
- Manœuvre de supination contrariée : patient épaule fléchie, coude fléchi à 90°, pouce vers le haut.
L’examinateur serre la main du patient et s’oppose à sa supination.
Ces tests sont positifs s’ils reproduisent les douleurs (épicondylite latérale = « tennis elbow »).
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- Manœuvre de flexion contrariée des doigts : patient épaule fléchie, coude en extension, paume tournée vers le haut, 4 derniers doigts serrés. L’examinateur s’oppose à la flexion des doigts.
Mise en tension contrariée des muscles épicondyliens médiaux
- Manœuvre de pronation contrariée : patient épaule fléchie, coude fléchi à 90°, pouce vers le haut. L’examinateur serre la main du patient et s’oppose à sa pronation.
Ces tests sont positifs s’ils reproduisent les douleurs (épicondylite médiale = « golfer’s elbow »).
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Description : patient assis, mains sur les cuisses, paumes vers le haut (examen palmaire) puis vers le bas (examen dorsal).
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Description : patient assis, poignets légèrement fléchis, en position de pronation (paumes vers le bas), puis de supination (paumes vers le haut), puis neutre (pouce vers le haut).
- Poignet : l’examinateur place ses 2 pouces au niveau de l’interligne, entre les 2 styloïdes, et soutient le poignet avec les autres doigts ; exerce avec les 2 pouces une pression sur l’interligne tout en mobilisant le poignet dans les différents plans de l’espace.
Examen du poignet
- Métacarpes : l’examinateur exerce une pression entre pouce et index de chaque métacarpe sur toute sa longueur.
Examen des métacarpes
- Articulations métacarpo-phalangiennes (MCP) : l’examinateur exerce une pression en alternance avec 2 pouces sur l’interligne de chaque MCP, tout en mobilisant l’articulation dans les différents plans de l’espace, et en soutenant avec les autres doigts la main du patient.
Examen des métacarpo-phalangiennes
- Articulations interphalangiennes proximales (IPP) et interphalangiennes distales (IPD) : l’examinateur exerce une pression entre pouce et index sur l’interligne de chaque IPP ou IPD, tout en mobilisant l’articulation dans les différents plans de l’espace, et en soutenant avec l’autre main la main du patient.
Examen des interphalangiennes proximales et distales
- Fascia palmaire et tendons des fléchisseurs des doigts : l’examinateur palpe avec le pouce toute la surface de la paume du patient pour rechercher un épaississement cutané (maladie de Dupuytren) ou un nodule tendineux (doigt en gâchette).
En regard des têtes métacarpiennes demander au patient d’effectuer quelques flexions et extensions du doigt pour vérifier la fluidité du passage du tendon dans sa gaine.
Examen de la face palmaire : nodule, brides, rétraction, fluidité de passage des fléchisseurs…
- Vérification de l’intégrité des fléchisseurs communs des doigts :
Fléchisseurs communs des doigts profonds : l’examinateur bloque l’IPP de chaque doigt avec pouce et index, et demande au patient de fléchir le doigt : flexion de l’IPD.
Fléchisseurs communs des doigts superficiels : l’examinateur bloque les doigts non examinés en extension, et demander au patient de fléchir le doigt : flexion de l’IPP.
Examen des fléchisseurs communs profond et superficiel
- Tabatière anatomique (contexte traumatique) : patient main en position neutre, pouce vers le haut.
L’examinateur palpe avec le pouce au fond de la tabatière anatomique (= dépression entre les tendons du long extenseur du pouce en dedans et long abducteur et court extenseur du pouce en dehors) les os : Scaphoïde : en proximal, lorsque l’articulation carpo-métacarpienne du pouce est en extension.
Trapèze : en distal, lorsque l’articulation carpo-métacarpienne est en flexion.
Examen de la tabatière anatomique
- Manœuvre de Finkelstein : patient poing fermé avec pouce enfoui sous les doigts ; examinateur : incline le poignet du patient vers le bas avec une main, et avec l’autre main stabilise l’avant-bras. Manœuvre très douloureuse si positive.
Manœuvre de Finkelstein
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Description : patient poignets complètement fléchis avec faces dorsales des 2 mains collées ensemble ; maintenir la position pendant 1 minute. Le test est positif s’il reproduit les douleurs ou paresthésie dans le territoire du médian (canal carpien).
Test de Phalen
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Description : patient assis, épaule en légère abduction, coude semi-fléchi. L’examinateur percute avec index et majeur la fossette entre épicondyle médial et olécrâne. Le test est positif s’il reproduit les douleurs ± paresthésies dans le territoire du n. ulnaire (compression ulnaire).
Signe de Tinel du nerf ulnaire au coude
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Description : patient assis, paumes vers le haut. L’examinateur percute avec un marteau réflexe le pli de flexion du poignet entre les 2 styloïdes. Le test est positif s’il reproduit les douleurs et/ou les paresthésies dans le territoire du n. médian (canal carpien).
Signe de Tinel du nerf médian au poignet
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- Valgus : éloignement de la partie distale de l’articulation de la ligne médiane.
- Varus : rapprochement de la partie distale de l’articulation de la ligne médiane.
- Flessum : impossibilité d’étendre complètement l’articulation.
- Recurvatum : extension excessive de l’articulation.
- Subluxation : perte de contact incomplète entre 2 surfaces articulaires.
- Luxation : perte de contact complète entre 2 surfaces articulaires.
Anomalie des axes des membres inférieurs
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- Rechercher des modifications des repères anatomiques : normalement le pli interfessier est vertical, les épines iliaques postéro-supérieures et les plis fessiers sont symétriques par rapport au pli interfessier.
- Objectiver l’inégalité de longueur des membres inférieurs par la mesure, en décubitus dorsal, de la distance entre épine iliaque antéro-supérieure et malléole médiale, en plaçant le mètre à la partie interne du genou (différence significative si supérieure à 2 cm.)
Mesure de la longueur des membres inférieurs
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- En antérieur : ligne de Malgaigne (pli de flexion de la cuisse), épines iliaques antéro-supérieures.
- En postérieur : plis interfessier et sous-fessiers, crêtes iliaques avec épines iliaques postéro-supérieures.
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- En antérieur : relief du quadriceps, patella, tubérosité tibiale antérieure.
- En postérieur : creux poplité.
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- Antérieur : alignement des orteils, malléoles médiale et latérale.
- Médial : arche plantaire.
- Postérieur : axe calcanéum, relief du triceps sural avec tendon d’Achille.
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- Pied plat : affaissement de l’arche plantaire interne (augmentation des surfaces de contact au sol et désaxation du calcanéum en valgus).
- Pied creux : exagération de la concavité de l’arche plantaire interne (diminution de surfaces de contact au sol).
- Avant-pied rond : affaissement de l’arche plantaire antérieure avec appui sur têtes des métatarsiens (durillons médians douloureux).
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Description : trouble de la dynamique de la marche avec esquive du pas du côté douloureux.
Explication physiopathologique : évitement de l’appui douloureux. -
Description : trouble dynamique de la marche avec abaissement du bassin du côté controlatéral à l’atteinte, lors de l’appui monopodal.
Explication physiopathologique : atteinte des muscles abducteurs (moyen fessier +++).Boiterie de Trendelenburg
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- Flexion de la hanche (mesure genou et hanche fléchis à 90°) : N = 120°
Extension de la hanche (en décubitus ventral ou latéral) : N = 20°
Rotation externe de la hanche : N = 45°
Rotation interne de la hanche : N = 30°
Abduction de la hanche : N = 45°
Adduction de la hanche : N = 30°
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Flexion N = 140° ou mesure de la distance talon-fesse N = 0-3cm.
Il existe une rotation du tibia sous fémur de 15° qui n’apparaît qu’en flexion en stabilisant le genou ente pouce et index et se majore avec le degré de flexion.Extension-Flexion du genou : N 0-140°
- Flexion de la cheville : N = 30°
Extension de la cheville : N = 20°
Abduction de la cheville : N = 25°
Adduction de la cheville : N = 25°
Pronation de la cheville (inversion) : N = 30°
Supination de la cheville (éversion) : N = 50°
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- Articulation coxo-fémorale : non palpable car profonde.
- Région péritrochantérienne : patient en décubitus latéral. L’examinateur tourne la cheville de l’extérieur vers l’intérieur et exerce une pression sur le grand trochanter, qui roule sous les doigts (bursite trochantérienne).
- Articulation sacro-iliaque : patient en décubitus ventral (lésions traumatiques, arthrite).
- Ischion : patient en décubitus ventral (bursite ischiatique).
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- Signe de la clé : patient en décubitus dorsal, genou en extension. L’examinateur une main sur la cuisse et l’autre sur la jambe du patient fait rouler le membre inférieur en rotation externe et rotation interne.
Cette manœuvre permet de ne mobiliser que la hanche, sans mouvement du bassin ou du rachis.Signe de la clé
- Flexion croisée : patient en décubitus dorsal. L’examinateur fléchit la hanche au maximum puis dirige le genou vers l’hémithorax controlatéral et mesure la distance genou-mamelon controlatéral (N = 2 travers de main). Le test est positif s’il reproduit les douleurs et la limitation précoce de la flexion croisée (arthrose).
- Manœuvre de Thomas : patient en décubitus dorsal. L’examinateur fléchit la hanche saine, en maintenant la hanche controlatérale en extension complète et en contact avec la table. Le test est positif s’il entraîne un flessum (élévation de la cuisse + bascule antérieure du bassin) traduisant un enraidissement en flexion de la hanche controlatérale à celle examinée (coxopathie ou rétraction des fléchisseurs de hanche).
Manœuvre de Thomas
- Clinostatisme : patient en décubitus dorsal, élévation active du membre inférieur du plan de la table, genou en extension. Puis l’examinateur élève passivement le membre inférieur à 30° puis au-delà de 30°, et demande au patient de maintenir activement ces positions. Le test est positif s’il est impossible de décoller le membre inférieur du plan de la table ou de maintenir la position à 30°, avec maintien de la position au-delà de 30° conservé : atteinte du toit du cotyle, en particulier tendon réfléchi du droit fémoral (droit antérieur) (arthrose).
Clinostatisme
- Signe de la clé : patient en décubitus dorsal, genou en extension. L’examinateur une main sur la cuisse et l’autre sur la jambe du patient fait rouler le membre inférieur en rotation externe et rotation interne.
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- Douleur à la pression de l’interligne sacro-iliaque : patient debout ou en décubitus ventral.
L’examinateur exerce une pression avec le pouce d’arrière en avant à la partie supéro-interne de la fesse, en dessous et en dedans des épines iliaques postéro-supérieures. Le test est positif s’il reproduit la douleur.Douleur à la pression de l’interligne sacro-iliaque
- Cisaillement ou test de FABER (Flexion, Abduction, Rotation Externe) : patient en décubitus dorsal, hanche en flexion, abduction et rotation externe, genou fléchi. L’examinateur exerce une pression sur le genou avec une main, et avec l’autre main stabilise le bassin en comprimant l’épine iliaque antéro-supérieure controlatérale. Le test est positif s’il reproduit la douleur sacro-iliaque du coté de la main sur le bassin.
Si douleur au niveau inguinal profond ou différence significative de l’amplitude globale du mouvement : peut signer une coxopathie.Cisaillement ou test de FABER
- Manœuvre de rapprochement : patient en décubitus latéral. L’examinateur exerce une pression de haut
en bas avec une main sur la partie supérieure de la crête iliaque. Le test est test positif s’il reproduit la douleur.
Manœuvre de rapprochement
- Signe du trépied : patient en décubitus ventral. L’examinateur exerce une pression de haut en bas avec
2 mains sur la partie supérieure du sacrum. Le test est positif s’il reproduit la douleur.
Signe du trépied
- Appui et saut monopodal : patient debout. Le test est positif en cas d’impossibilité à réaliser
ou maintenir cette position, ou reproduction de la douleur à l’appui monopodal du côté de la douleur. Augmente en effectuant un sautillement monopodal.
Appui et saut monopodal
- Douleur à la pression de l’interligne sacro-iliaque : patient debout ou en décubitus ventral.
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- Tendon patellaire et tubérosité tibiale : genou fléchi à 90°, pour détendre le tendon patellaire.
Interligne articulaire médiale.
Ligament collatéral médial : insertions proximale (fémorale) et distale
Interligne articulaire latéral.
Ligament collatéral latéral : insertions proximale (fémorale) et distale (tête de la fibula).
Tendon des muscles de la patte d’oie : au niveau du compartiment médial, 2 travers de doigts sous l’interligne.
Creux poplité : en postérieur (kyste, anévrisme).Anatomie ligamentaire du genou
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- Signe du rabot : patient en décubitus dorsal, quadriceps relâché. L’examinateur maintient la partie supérieure de la patella entre pouce et index d’une main et le pôle inférieur entre pouce et index de l’autre main ; applique un mouvement de va-et-vient de la patella sur le condyle fémoral. Le test est positif en cas de douleur et crissement (arthrose fémoro-patellaire).
Signe du rabot
- Choc rotulien : patient en décubitus dorsal, quadriceps relâché. L’examinateur refoule avec une main à la partie supérieure de la patella le liquide contenu dans le cul-de-sac quadricipital ; l’autre main exerce à la partie inférieure de la patella une pression verticale sur la patella. Le test est positif si la patella s’enfonce et percute la trochlée fémorale puis revient à sa position initiale (épanchement intra-articulaire).
Choc rotulien
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- Stress en valgus du genou : patient en décubitus dorsal, genou légèrement fléchi (30°). L’examinateur (exemple pour examen du genou droit) stabilise le pied du patient sur sa crête iliaque droite et amène le membre inférieur en légère abduction en maintenant solidement le tibia avec la main droite puis exerce une tension manuelle en valgus. Le test est positif en cas de déplacement important (> 5-10°) du tibia en dedans ± douleur lors de la mise en tension (lésion des éléments capsulo-ligamentaires latéraux). Il témoigne d’une laxité latérale.
Stress en valgus
- Stress en varus du genou : même examen mais avec contrainte en varus.
Le test est positif en cas de déplacement important (> 5-10°) du tibia en dehors ± douleur lors de la mise en tension (lésion des éléments capsulo-ligamentaires médiaux). Il témoigne d’une laxité médiale.Stress en varus
- Stress en valgus du genou : patient en décubitus dorsal, genou légèrement fléchi (30°). L’examinateur (exemple pour examen du genou droit) stabilise le pied du patient sur sa crête iliaque droite et amène le membre inférieur en légère abduction en maintenant solidement le tibia avec la main droite puis exerce une tension manuelle en valgus. Le test est positif en cas de déplacement important (> 5-10°) du tibia en dedans ± douleur lors de la mise en tension (lésion des éléments capsulo-ligamentaires latéraux). Il témoigne d’une laxité latérale.
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- Tiroir antérieur : patient en décubitus dorsal, genou fléchi à 90°, pied maintenu par l’examinateur (assis dessus), muscles ischio-jambiers bien détendus. L’examinateur place ses 2 pouces sur le devant des plateaux tibiaux et ses doigts restants des 2 mains derrière le genou. Il exerce une traction, perpendiculaire au plan de l’articulation. Le test est positif en cas de déplacement important (visible) du tibia vers l’avant (rupture du ligament croisé antérieur).
Recherche d’un tiroir antérieur
- Tiroir postérieur : même examen mais en exerçant une poussée vers l’arrière. Le test est positif en cas de déplacement important (visible) du tibia vers l’arrière (rupture du ligament croisé postérieur).
Recherche d’un tiroir antérieur
- Test de Lachman : patient en décubitus dorsal, genou fléchi à 30°. L’examinateur empaume l’extrémité inférieure du fémur par une main placée sous la cuisse, et l’extrémité supérieure du tibia par l’autre main placée en crochet, placé en arrière de l’épiphyse tibiale. Une manœuvre de piston postéro-antérieur du tibia et antéro-postérieur du fémur est réalisée. Le test est positif en cas de déplacement important (visible) du tibia vers l’avant. C’est une manœuvre des plus sensible pour mettre en évidence la laxité du croisé antérieur.
Test de Lachmann
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- Manœuvre de McMurray
Ménisque médial : patient en décubitus dorsal. L’examinateur fléchi le genou avec une main placée en crochet, pouce au niveau de l’interligne articulaire latérale et index au niveau de l’interligne articulaire médiale ; avec l’autre main bien en place sous le talon du patient, il applique au genou un mouvement de rotation externe suivi d’une extension lente associée à un stress en valgus. Le test est positif en cas de ressaut douloureux, palpable ou audible du côté de l’index.
Ménisque latéral : même examen mais en inversant la manœuvre. Le genou est en flexion forcée avec rotation interne de la jambe, suivie d’une extension lente associée à stress en varus. Le test est positif en cas de ressaut douloureux, palpable ou audible du côté du pouce.
Attention : met en évidence la déchirure des quadrants antéro-interne et externe des ménisques : n’explore pas les quadrants postérieurs.
Manœuvre de McMurray
- Grinding test d’Appley
Patient en décubitus ventral, genou fléchi ; examinateur : exerce une compression du genou en appliquant une force verticale sur le talon, et une rotation du tibia sur le fémur dans les deux sens. Test positif : si douleur du côté de la rotation.
Grinding test d’Appley
- Manœuvre de McMurray
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Mouvement contrarié des tendons de la patte d’oie : patient en décubitus dorsal. L’examinateur stabilise la cuisse et, avec une main placée sur le mollet, s’oppose au mouvement de flexion du genou adduction de hanche. Le test est positif s’il reproduit la symptomatologie du patient au niveau du compartiment interne du genou (tendinite de la patte d’oie).
Recherche d’une tendinite de la patte d’oie : mise en tension contrariée
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- Articulation tibio-astragalienne : pied du patient détendu entre les 2 mains, rechercher un gonflement ou un épaississement entre les 2 malléoles.
- Ligaments collatéraux latéraux : légère pression de haut en bas, d’avant en arrière.
- Ligaments collatéraux médiaux : descendre les doigts en avant sous la malléole en interne et en arrière.
- Base du 5e métatarse : fracture possible si entorse de cheville.
- Têtes métatarsiennes : à évaluer individuellement en exerçant avec le pouce une pression à 2 cm de la jonction des orteils.
- Manœuvre de Morton : serrer transversalement l’avant-pied entre les doigts pour mettre en évidence le névrome.
- Articulations métacarpophalangienne (MTP), interphalangienne proximale (IPP) et interphalangienne distale (IPD) : faire rouler l’articulation entre pouce et index en pince antéro-postérieure pour rechercher synovite ou épaississement synovial des orteils (arthrites).
- Face plantaire du pied : pression avec le pouce en suivant l’arche longitudinale interne jusqu’à l’attache du fascia plantaire en postéro-interne du talon (fasciite plantaire avec ou sans épine de Lenoir).
- Tendon d’Achille : prendre le tendon entre le pouce et l’index le long des gouttières rétro-malléolaires médiale et latérale, tout en exerçant une légère rotation externe avec l’autre main (tendinite d’Achille).
Anatomie ligamentaire de la cheville
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- Épreuve du tiroir : patient en décubitus dorsal. L’examinateur positionne la cheville à 90° ; main droite derrière le talon et main gauche devant la jambe, applique une force perpendiculaire à l’axe du tibia et un mouvement brusque vers l’avant, avec la main droite. Le test est positif en cas léger déplacement du talus vers l’avant.
Recherche d’un tiroir antérieur
- Manœuvre de Thompson : patient en décubitus ventral. L’examinateur exerce une pression sur le triceps sural entre les doigts.
Situation normale : provoque mouvement flexion plantaire.
Situation pathologique : mouvement significativement diminué ou absent (rupture traumatique du tendon d’Achille).Manœuvre de Thompson : rupture du tendon d’Achille
- Épreuve du tiroir : patient en décubitus dorsal. L’examinateur positionne la cheville à 90° ; main droite derrière le talon et main gauche devant la jambe, applique une force perpendiculaire à l’axe du tibia et un mouvement brusque vers l’avant, avec la main droite. Le test est positif en cas léger déplacement du talus vers l’avant.
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L’analyse d’un cliché doit être systématique et comprend les éléments suivants :
- Aspect général.
- Trame osseuse (médullaire).
- Contours (corticale).
- Rapports réciproques (articulations, espace discal).
- Parties molles.
Clichés de face et de profil à effectuer pour toutes les régions.
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- Lésions de la corticale : fissures, fractures.
- Ostéolyse, ostéocondensation.
- Calcifications.
- Evaluation globale de l’articulation et des parties molles.
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- Epanchement articulaire (articulation profonde), collections.
- Parties molles : muscles, tendons, aponévroses, ligaments, capsule, synoviale.
- Biopsies écho-guidées.
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- Lésions osseuses complexes.
- Arthropathies.
- Rachis (diamètre canal médullaire).
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- Foyers d’infection, tumeurs primitives ou métastases, nécrose.
- Lésions de la moelle osseuse.
- Arthropathies : cartilage et structures intra-articulaires (disque, ménisque).
- Parties molles.
- Compression médullaire, épidurite.
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- Hyperfixation si inflammation, infection, tumeur, fracture.
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- Couplée à prélèvement(s) ou geste(s) thérapeutique(s).
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- Cervical de 3/4 (non systématique) : rechercher fracture des pédicules.
- Face bouche ouverte (non systématique) dégage l’odontoïde : rechercher fracture ou arthropathie atlo-axoïdienne.
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Cliché dorso-lombo-pelvi-fémoral (De Sèze) : analyse des articulations sacro-iliaques ; visualiser sur un même cliché le bassin et le rachis.
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Face rotation indifférente, rotations interne et externe ; ces 3 rotations permettent de dégager les insertions des différents tendons de la coiffe des rotateurs
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- Bassin face +/- cliché centré sur hanche de face.
- Hanches D et G profil : rechercher arthrose antéro-supérieure, non visualisée sur cliché de face.
- Coxométrie réalisée avec ces clichés :
Angle cervico-diaphysaire : N = 130°.
Angle d’obliquité du toit du cotyle (HTE) : N < 10°.
Angle de couverture externe de la tête fémorale (VCE) : N > 25°.
Angle de couverture antérieure de la tête fémorale : N > 15°.
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- Face en charge.
- Incidences fémoro-patellaires ou axiales recherchent anomalies fémoro-patellaires, gonarthrose.
- Cliché genoux en schuss : permet de visualiser zone d’appui du genou et gonarthrose fémoro-tibiale débutante ; patient genoux fléchis, orteils et genoux touchant la plaque.
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- Profil en charge.
- Cliché de 3/4 avant : pour rechercher anomalie non visible sur clichés face et profil.
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Indications : diagnostic d’un épanchement articulaire pour analyse du liquide, évacuation de l’épanchement lorsque que la tension provoque une douleur.
Contre-indication : éruption cutanée en regard de l’articulation.
Examen du liquide articulaire :- Aspect macroscopique.
- Etude cytologique : analyse quantitative et qualitative de la cellularité.
- Etude bactériologique : examen direct et mise en culture.
- Recherche de microcristaux.
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Une rachialgie, quel qu’en soit l’étage, peut être :
- Reliée à une origine dégénérative (pathologie vertébrale commune) : hernie discale ou arthrose.
- Révélatrice (rachialgie symptomatique) de lésions infectieuses, tumorales, inflammatoires, osseuses ou viscérales.
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Les pathologies du rachis peuvent entraîner :
- Syndrome rachidien : douleur du segment vertébral en lui-même et raideur du rachis associé.
- Syndrome radiculaireSyndrome radiculaire : par compression des racines, antérieures ou postérieures correspondantes.
- Compression médullaireCompression médullaire : lorsque les lésions massives entraînent un rétrécissement du canal médullaire et/ou une instabilité rachidienne.
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- Territoire radiculaire du membre supérieur :
- Territoire radiculaire du membre inférieur :
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- Radiographies standards du segment rachidien concerné : pour apprécier statique rachidienne, rechercher signes d’arthrose, de dégénérescence discale et anomalies morphologiques constitutionnelles ou acquises.
- Scanner, IRM : pour préciser et apprécier gravité des lésions.
- Scintigraphie osseuse : si suspicion ostéopathie infectieuse, tumorale ou inflammatoire non visible à la radiographie standard.
- Bilan biologique inflammatoire (NFS, VS, CRP) : au moindre doute de rachialgie symptomatique.
- Autres examens orientés selon la pathologie sous-jacente suspectée : endoscopie digestive, explorations cardio-vasculaires…
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Explication physiopathologique : le cartilage est une structure avasculaire, composée de chondrocytes et d’une matrice extracellulaire (collagènes et protéoglycannes).
Arthrose = désorganisation entre synthèse et destruction, liée à des contraintes mécaniques anormales.
On décrit 3 stades : 1. œdème, 2. fissures du cartilage, 3. destruction du cartilage avec mise à nu de l’os sous-chondral.N.B. : signes radiologiques cardinaux :
- Pincement articulaire localisé aux zones portantes
- Ostéocondensation de l’os sous-chondral.
- Ostéophytes.
- Micro-géodes.
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Explication physiopathologique :
- Inflammation aiguë = réaction microcirculatoire expliquée par une vasodilatation (augmentation de la chaleur cutanée et rougeur téguments) et exsudation plasmatique (œdème et épanchement articulaire). Afflux de polynucléaires et production in situ d’enzymes qui augmentent l’inflammation.
- Inflammation chronique = mise en jeu de cellules immunes (macrophages, lymphocytes, plasmocytes), lymphokines et complexes immuns infiltrant la synoviale, amenant troubles vasculaires avec prolifération synoviale (pannus) avec libération d’enzymes protéolytiques avec destruction du cartilage, érosion de l’os sous-chondral et destruction articulaire.
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FièvreFièvre.
TachycardieTachycardie. -
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- Antécédents personnels ou familiaux ( arbre généalogiquearbre généalogique) de maladie de système, rhumatisme micro-cristallin.
- Alimentation (régime riche en protéines, purines), alcool.
- Acte invasif intra-articulaire (ponction, arthroscopie).
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1. Douleur
- Installation aiguë (< 3 semaines) ou subaiguë.
- Inflammatoire.
- Topographie : monoarticulaire, oligoarticulaire (2-3 articulations) ou polyarticulaire.
- Symétrique ou non.
2. Signes extra-articulaires (cutanés, oculaires, digestifs, uro-génitaux, neurologiques) en faveur d’une maladie de système.
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1. Topographie (proximale ou distale, symétrique ou non) et nombre des articulations atteintes.
2. Attitude antalgique en flessum, boiterie d’esquive.
3. Œdème avec effacement des reliefs osseux.
4. Signes cutanéo-muqueux :- Erythème local.
- Rechercher une porte d’entrée.
- Tophus goutteux.
- Arguments pour une maladie de système : purpurapurpura, maculesmacules, érythème cutané à distance, ulcérations muqueusesulcérations muqueuses, alopéciealopécie.
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1. Articulations périphériques :
- Limitation douloureuse, souvent en flessum.
- Douleur à la mobilisation passive et active.
2. Rachis et sacro-iliaque :
- Schoeber et distance doigts-sol diminué.
- Mobilisation des sacro-iliaques douloureuses.
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1. Recherche de synovite (tuméfaction, crépitation, douleur sur trajet tendineux).
2. Douleur à la pression des articulations.
3. Adénopathie(s) régionale(s).Adénopathie(s) régionale(s). -
Choc rotulien.
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Cardiaque : rechercher un souffle d’ endocarditeendocardite.
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1. Quelle que soit l’orientation : NFS, VS, CRP, ionogramme sanguin et urinaire, fonction rénale, ECBU.
2. Selon l’orientation :- Septique : hémocultures.
- Microcristalline : uricémie, uraturie et pH urinaire (goutte), bilan phospho-calcique sanguin et urinaire, PTH (hyperparathyroïdie), coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose).
- Maladie de système : anticorps anti-nucléaires et anti-DNA natifs, facteur rhumatoïde, C3/C4/CH50, protéinurie des 24 h.
3. Ponction articulaire.
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Radiographie standard :
- Pincement articulaire diffus.
- Déminéralisation de l’os sous-chondral.
- Absence d’ostéophytes ou tardifs et de petite taille.
- Géodes volumineuses.
- Encoches aux zones de réflexion de la synoviale.
- Œdème des parties molles.
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Explication physiopathologique : compression tronculaire lors du passage d’un nerf dans un défilé anatomique (ostéo-musculo-aponévrotique), entraînant une irritation douloureuse pouvant aller jusqu’à la dénervation complète.
Étiologies : traumatique, endocrinopathie, arthropathie microcristalline, synovite.-
- Antécédents personnels ou familiaux de maladies inflammatoires, troubles endocriniens, surtout si bilatéral.
- Grossesse.
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Électromyogramme : troubles de conduction nerveuse.
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Explication physiopathologique : compression du plexus brachial, des artères et veines sous-clavières dans l’un des défilés successifs de la ceinture thoraco-scapulaire :
- Défilé inter-costoscalénique ou interscalénique (espace séparant les insertions du scalène antérieur et du scalène moyen sur la 1re côte).
- Défilé costo-claviculaire (limité en avant par clavicule, 1re côte en postéro-interne et partie supérieure de la scapula en postéro-externe).
- Défilé coraco-pectoral (sous apophyse coracoïde).
Etiologie : hypertrophie des scalènes, côte cervicale, apophysomégalie C7.
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- Symptômes de compression nerveuse et vasculaire : engourdissement, paresthésies dans le territoire du nerf ulnaire, sensation de faiblesse du membre supérieur.
- Symptômes de baisse de perfusion périphérique : oedèmes, voire phlébite du membre supérieur.
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- Anomalie des reliefs osseux.
- Amyotrophie.
- Circulation veineuse collatérale (si thrombose veineuse).
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Souffle sur le trajet de l’artère sous-clavière.
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- Manœuvre d’Adson : patient : rachis cervical en extension et rotation controlatérale, en inspiration maximale ; élevation du bras tendu en abduction-rotation externe.
- Manœuvre de Roos (« haut les mains ») : patient épaule en abduction rotation externe coude fléchi à 90° ; ouvrir et fermer les mains pendant 3 minutes.
Le test est positif en cas d’abolition du pouls radial ± reproduction de la symptomatologie douloureuse.
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- Radiographie standard : côte cervicale ou anomalies de la 1re côte ou clavicule.
- Écho-Doppler et angiographie : compression artères sous-clavières par structures osseuses.
- Électromyogramme : troubles de conduction nerveuse.
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Explication physiopathologique : lésions d’origine mécanique des tendons entraînant inflammation et douleur à la mise en tension du muscle correspondant (mouvement spécifique), pouvant aller jusqu’à la rupture tendineuse.
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Contexte clinique
- Antécédents personnels ou familiaux de maladies inflammatoires.
- Antécédents personnels de tendinite.
Signes fonctionnels
- Circonstances de survenue : traumatisme, mouvements répétitifs, maladie inflammatoire.
- Douleurs d’installation progressive survenant lors de la mise en tension des groupes musculo-tendineux concernés au début d’horaire mécanique puis mixte (mécanique et inflammatoire).
Impacts : retentissement sur la vie quotidienne.
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1. Examen de la peau : ecchymose, hématome, œdème, abcès.
2. Boiterie d’esquive.
3. Modification des reliefs osseux normaux, anomalie des axes.
4. Amyotrophie.
5. Œdème et tuméfaction. -
1. Diminution des amplitudes actives, nul si rupture.
2. Normale en passif. -
Points douloureux à la pression sur les différentes zones anatomiques reproduisant les douleurs habituelles du patient.
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1. Radiographie standard : rarement utile, sauf pour déterminer la présence d’arthrose, calcifications tendineuses et péri-tendineuses.
2. IRM : précise si rupture partielle ou complète des muscles ou tendons.
3. Arthroscanner, arthrographie : précise si rupture muscles ou tendons.
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Explication physiopathologique : conflit entre un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs et l’acromion lors de l’élévation du bras (antépulsion et abduction), essentiellement au-delà de 80°.
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1. Douleur
- Horaire mécanique.
- Siégeant à la face antérieure ou externe de l’épaule, mais pouvant toucher toute l’épaule, avec irradiation vers bras ± cou.
- Installation progressive.
- Liée aux efforts, mais parfois nocturne suite à efforts plus importants durant la journée ou si appui ou décubitus sur l’épaule douloureuse.
- Modérée.
2. Impacts et limitations variables, difficultés à l’habillage et à la toilette.
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Amyotrophie des fosses infra- ou supra-épineuse, en particulier si rupture partielle.
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1. Amplitudes actives : diminution parfois modérément en raison de la douleur, même en l’absence de rupture.
2. Amplitudes passives : normal. -
1. Points douloureux variables selon le tendon atteint.
2. Positivité des manœuvres de conflit sous-acromial.
3. Manœuvre de Neer.
4. Arc douloureux.
5. Manœuvre de Yocum.
6. Manœuvre de Hawkins.
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Explication physiopathologique : microtraumatismes répétés lors de l’adduction du membre supérieur à l’horizontale (antépulsion de l’épaule à 90°) pouvant aboutir à arthrose, luxation acromio-claviculaire ou ostéolyse post-traumatique de l’extrémité externe de la clavicule.
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Douleur :
- Horaire mécanique au début, permanente si le mouvement pathogène est poursuivi.
- Siégeant à la partie supéro-externe de l’épaule, avec irradiation vers rachis cervical et région trapézienne.
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Tuméfaction inconstante de l’articulation acromio-claviculaire.
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Mobilité anormale si luxation ou subluxation.
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1. « Touche de piano » voire tiroir antéro-postérieur si luxation.
2. Élévation horizontale des épaules (haussement d’épaules).
3. Antépulsion et rétropulsion : mouvement de balancier de faible amplitude constitue un bon signe.
4. Rétropulsion-rotation interne (main du patient placée derrière le dos allant chercher D1).
5. Adduction horizontale (ou cross arm test) : patient debout, antépulsion de l’épaule à 90°, membre supérieur tendu. -
Radiographie standard : anomalies radiologiques inconstantes, sur le cliché centré sur l’articulation acromio-claviculaire de face avec des signes d’arthropathie (pincement de l’interligne, géodes, ostéophytes).
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Contexte clinique
Circonstances de survenue : traumatisme, maladie inflammatoire.
Signes fonctionnels
Douleurs :- Horaire inflammatoire.
- Confondue avec lombosciatique S1, car siégeant en profondeur dans la fesse, avec irradiation à la face postérieure du membre inférieur, parfois jusqu’au talon et face plantaire pied.
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1. Démarche antalgique.
2. Contracture paravertébrale ± importante, symétrique ou unilatérale. -
1. Diminution des amplitudes rachidiennes.
2. Douleurs habituelles ± radiculalgie, surtout en flexion (Schoeber). -
1. Points douloureux à la pression sacro-iliaque en décubitus ventral.
2. Signe du trépied.
3. Cisaillement ou test de FABER.
4. Manœuvre de rapprochement.
5. Appui et saut monopodal. -
1. Radiographies dorso-lombo-pelvi-fémorales (cliché de De Sèze), de façon inconstante :
- Flou des berges de l’interligne et pseudo-élargissement de l’interligne.
- Erosion, condensation des berges.
2. Scintigraphie osseuse : fixation augmentée.
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1. Douleur :
- Horaire mécanique.
- Siège antérieur, souvent mal systématisée et décrite comme diffuse à tout le genou, provoquée par le maintien prolongé de la station assise (signe du cinéma) ou l’accroupissement.
- Majorée à la montée et surtout à la descente des escaliers.
2. Impacts et limitations variables avec instabilité et dérobement du genou dans les premiers degrés de flexion.
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Anomalie des axes membres inférieurs, position de la patella ou alignement de l’appareil extenseur.
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1. Douleur toucher rotulien et pression axiale associée à mouvements latéraux.
2. Épanchement articulaire rare, sauf si lésions importantes.
3. Signe du rabot. -
1. Radiographie standard :
- Dysplasie, subluxation externe de la patella.
- Ou signes d’arthrose (pincement interligne, condensation sous-chondrale, ostéophytes).
2. Arthroscopie.
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Explication physiopathologique : lésion d’un ou plusieurs ligaments du genou, avec symptomatologie soit :
- Aiguë, à la suite d’un traumatisme entraînant une lésion des ligaments croisés et/ou latéraux.
- Chronique, avec laxité s’installant progressivement suite à un traumatisme passé inaperçu avec lésion du pivot central (ligaments croisés).
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1. Syndrome ligamentaire aigu :
- Douleur brutale.
- Impotence fonctionnelle.
- Epanchement immédiat (hémarthrose).
2. Syndrome ligamentaire chronique :
- Douleur plus modérée, de type mécanique.
- Epanchement récidivant pour des efforts même modérés.
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Flessum si épanchement important.
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1. Douleur au niveau des insertions ligamentaires latérales.
2. Choc rotulien et signe du flot si épanchement articulaire.
3. Laxité du genou pour préciser la ou les structures lésées :- Stabilité latérale (capsule + ligaments) : stress en valgus et en varus.
- Stabilité antéro-postérieure (pivot central) : tiroir antérieur et postérieur, manœuvre de Lachman.
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Explication physiopathologique : lésion méniscale, le plus souvent du ménisque interne, soit :
- Aiguë, post-traumatique.
- Dégénérative, souvent associée à une gonarthrose fémoro-tibiale interne.
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1. Douleur : siégeant à l’interligne fémoro-tibiale.
2. Epanchement articulaire récidivant.
3. Impact et limitation variables, avec en particulier difficulté à la marche sur terrain instable, perception de blocage lors de l’extension du genou. -
Manœuvre méniscale :
- McMurray.
- Grinding test d’Appley.
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1. Radiographie standard : normale, parfois arthrose du compartiment interne.
2. IRM : fissure, anse de seau.
3. Arthroscopie : à visée thérapeutique.
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Explication physiopathologie : maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture (définition OMS).
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1. Facteurs de risque d’ostéoporose :
- Carence œstrogénique (ménopause).
- Facteurs génétiques (antécédents familiaux d’ ostéoporose).
- Facteurs anthropométriques (petite taille et poids faible).
- Insuffisance d’activité physique.
- Apports calciques alimentaires faibles, taux bas de vitamine D (insuffisance d’’exposition au soleil).
- Tabac, alcool.
2. Antécédents de fractures ostéoporotiques :
- Fracture du poignet (Pouteau-Colles) vers 60 ans.
- Fracture vertébrale vers 70 ans.
- Fracture de l’extrémité supérieure du fémur vers 80 ans.
- Toute fracture en dehors d’un traumatisme violent (simple chute de sa hauteur).
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1. Ostéodensitométrie : définition ostéodensitométrique de l’ostéoporose selon l’OMS :
- Normalité : DMO (Densité Minérale Osseuse) de moins d’un écart-type par rapport à celle de l’adulte jeune : T-score > - 1 DS.
- Ostéopénie : - 1 DS > T-score > - 2,5 DS.
- Ostéoporose : T-score < - 2,5 DS.
- Ostéoporose sévère ou confirmée : T-score < - 2,5 DS et présence d’1 ou plusieurs fractures.
2. Radiographie standard :
- Déminéralisation homogène sans signe d’ostéolyse.
- Fracture(s) ostéoporotique(s).
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Hémopathies (myélome multiple) ou métastases (prostate, poumon, sein, rein, thyroïde) :
- Prise de glucocorticoïdes (> 7,5 mg/j de prednisone, > 3 mois).
- Endocrinopathie ( Cushing Cushing, hypogonadisme hypogonadisme, hyperthyroïdiehyperthyroïdie, hyperparathyroïdie).
- Insuffisance rénale.
- Carences : d’apport, malabsorption.
- Maladie systémique.
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Explication physiopathologie : syndrome douloureux locorégional, lié à un dérèglement du système neuro-végétatif entraînant une vasoconstriction pré-capillaire et vasodilatation post-capillaire et donc un œdème et hyperhémie.
Elle reste cependant mal connue. D’évolution spontanément favorable, elle peut durer de 12 à 24 mois.-
Contexte clinique
Antécédents personnels à la recherche de facteurs favorisants :- Tout traumatisme.
- Neurologiques : AVC, traumatisme crânien, tumeurs.
- Cardio-thoraciques : infarctus du myocarde, tumeur pulmonaire.
- Grossesse.
- Traitement : phénobarbital, isoniazide.
- Contexte psychologique particulier.
Signes fonctionnels
1. Douleur mixte (mécanique + inflammatoire) d’apparition progressive.
2. Impotence fonctionnelle.
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Explication physiopathologie : trouble vasomoteur caractérisé par une ischémie paroxystique des extrémités (doigts, orteils, nez, oreilles).
3 phases successives :1. ischémique (blanche), 2. asphyxique (bleue), 3. récupération (rouge).-
Contexte clinique
Facteurs favorisants :- Froid.
- Emotions, stress.
- Médicaments : ß-bloquants, dérivés de l’ergot de seigle, imipraminiques et amphétamines, œstro-progestatifs, interféron et chimiothérapie, toxiques professionnels.
Signes fonctionnels
1. Douleurs.
2. DysesthésiesDysesthésies. -
1. Coloration et chaleur cutanée (selon la phase) :
- Phase 1 : blanche et froide.
- Phase 2 : bleue.
- Phase 3 : rouge avec tuméfaction.
2. Rechercher des troubles trophiques.
3. Palpation des pouls périphériques. -
Afin d’éliminer un phénomène de Raynaud secondaire :
1. NFS, VS, CRP, électrophorèse des protides sériques : pour rechercher un syndrome inflammatoire biologique.
2. Facteurs antinucléaires, facteur rhumatoïde.
3. Autres explorations selon orientation clinique :- Bilan immunologique : anticorps anti-RNP, anti-cardiolipines, cryoglobulinémie.
- Capillaroscopie péri-unguéale.
- Radiographies des mains, pieds, thorax.
- Echo-Doppler des membres supérieurs.
- Recherche d’un syndrome sec (xérostomie, xérophtalmie).
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1. Acrocyanose : anomalie de coloration distale avec peau froide et érythrosique mais de façon permanente.
2. Erythromélalgie ou érythermalgie : mêmes facteurs déclenchants mais peau rouge et chaude.
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Explication physiopathologique : fibrose rétractile de l’aponévrose palmaire superficielle moyenne, liée à une prolifération de fibroblastes.
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Facteurs favorisants : antécédents familiaux ou personnels de maladie de Dupuytren ou Lapeyronie (verge) ou Lederhose (plante des pieds), diabète, éthylisme chronique.
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- Rétraction en flexion ± irréductible digitale respectant le pouce.
- Corde aponévrotique digitale.
- Ombilication cutanée.
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- Déficit d’extension des articulations métacarpo-phalangiennes et interphalangiennes irréductibles.
- Nodules palmaires ou digitaux.
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Aucun.
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