Pneumologie

Arbre généalogiqueArbre généalogique.
Infections respiratoiresInfections respiratoires : viroses (petite enfance), pneumonies bactériennes, tuberculose (notion de contage).
Pathologies pulmonaires ayant nécessité une hospitalisation : maladies obstructives, emphysème, dilatation des bronches.
AtopieAtopie (= capacité à se sensibiliser aux allergènes de l’environnement, dont témoigne la positivité des tests cutanés) : asthme (+++), rhino-conjonctivite saisonnière, eczéma (= dermatite atopique), urticaire.
Malformations constitutionnelles ou acquises de toute partie de l’appareil respiratoire (interventions chirurgicales ou traumatismes thoraciques).
Mucoviscidose.

Thrombo-embolique veineuseThrombo-embolique veineuse.
Attention : contraception oralecontraception orale + tabactabac = augmentation du risque d’ embolie pulmonaire embolie pulmonaire .

• Caractères topographiques : uni- ou bilatérale.
• Type : point de côté localisé, ou violente en coup de poignard.
• Intensité (Echelle Visuelle Analogique) : vive et lancinante.
• Chronologie : aiguë, d’installation brutale ou progressive.
• Mode de survenue ? Horaire : permanente.
• Facteurs déclenchants et calmants : augmentée par l’inspiration profonde, la toux, les mouvements.
• Evolution : continue jusqu’au traitement de la cause.

Explication physiopathologique : les poumons et la plèvre viscérale n’ont pas d’innervation sensitive, à la différence de la plèvre pariétale et des structures médiastinales. La douleur provient donc de la plèvre par soit :

• Inflammation (réactionnelle) : pneumoniepneumonie, embolie pulmonaireembolie pulmonaire.
• Atteinte pleurale directe : pneumothoraxpneumothorax, pleurésiepleurésie, hémothorax.

Description : sensation de gêne ou d’inconfort respiratoire.
Caractéristiques à préciser par la mesure de la fréquence et des mouvements respiratoires
A quantifier selon :

• Echelle visuelle analogique (EVA)
• Echelle de Borg ± test de marche à 6 minutes : mesurer fréquence cardiaque (FC), fréquence respiratoire (FR) et saturation en O₂ (satO₂) au repos ; puis faire marcher le patient à la vitesse maximum tolérée sur un trajet métré pendant 6 minutes (chronomètre) ; mesurer la distance totale parcourue ; après effort : mesurer FC, FR et satO₂ et demander au patient de coter sa dyspnée sur l’échelle de Börg.

Echelle NYHAEchelle NYHA.

Description : sifflement respiratoire anormal, perceptible à n’importe quel temps de la respiration, mais toujours plus fort lors de l’expiration.
Explication physiopathologique : obstruction partielle des voies aériennes inférieures (sténose bronchique).
Orientation étiologique : asthme, Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO), bronchiolite, tumeurtumeur ou corps étranger.

OdynophagieOdynophagie.

HoquetHoquet.

Modification de la voixModification de la voix.

Description : ronflements : bruits respiratoires anormaux, uniquement inspiratoires, survenant pendant le sommeil.
Explication physiopathologique : obstruction partielle des voies aériennes supérieures (VAS) (naso-, oro- ou hypopharynx) entraînant un écoulement forcé de l’air, sous l’effet d’une augmentation de l’effort, devient turbulent et entraîne la vibration des structures nasopharyngées.
Orientation étiologique :

• Chez l’adulte : obésitéobésité (augmentation du tissu adipeux au niveau du cou), hypothyroïdie (infiltration cutanéo-muqueuse), tabagisme (augmentation de l’épaisseur de la paroi pharyngée par l’inflammation), consommation excessive d’alcool (effet dépresseur sur les contrôles nerveux).
• Chez l’enfant : malformation congénitale (anomalie du squelette maxillo-facial), angines à répétition (hypertrophie amygdalienne ± adénoïdienne).

Forme particulière : associés à des épisodes d’apnée (obstruction complète des VAS avec fermeture du pharynx > 10 s), une hypersomnie diurne avec des accès soudains d’endormissement, des céphalées au réveil et des troubles du sommeil, ils doivent faire évoquer un syndrome d’apnée du sommeil.

Altération de l'état généralAltération de l'état général.

L’examen est bilatéral, symétrique et comparatif, de face et de dos, patient dévêtu jusqu’à la ceinture, en position assise ou debout.

• Paroi antérieure : sternum, clavicules, côtes.
• Lignes sternale, para-sternale, médio-claviculaire et axillaire antérieure.
  Morphologie thoracique : lignes thoraciques antérieures

  
  Morphologie thoracique : lignes thoraciques antérieures

  

• Parois latérales : côtes.
• Lignes axillaire antérieure, axillaire moyenne et axillaire postérieure.
  Morphologie thoracique : lignes thoraciques latérales

  
  Morphologie thoracique : lignes thoraciques latérales

  

• Paroi postérieure : vertèbres, omoplates, côtes.
• Lignes vertébrale, para-vertébrale, scapulaire.
  Morphologie thoracique : lignes thoraciques postérieures

  
  Morphologie thoracique : lignes thoraciques postérieures

  

Situation normale :

• Le thorax est symétrique et plus large que profond (diamètre transversal ? 2 x diamètre antéro-postérieur) ; les côtes sont légèrement obliques de haut en bas et d’arrière en avant.
• Il peut être longiligne (plus haut que large) ou bréviligne (plus large que haut) : donnée importante pour l’interprétation des EFR.

Paroi thoracique normale

Paroi thoracique normale

Pectus excavatum

Pectus excavatum

Pectus carinatum

Pectus carinatum

Cypho-scoliose

Cypho-scoliose

Cicatrices d'interventions chirurgicales.

CVCCVC.
Œdème en pèlerineŒdème en pèlerine.

Rappel : ventilation alvéolaire (VA) :

• VA = Volume courant (Vt) x Fréquence respiratoire (FR)

La VA peut être diminuée (hypoventilation) ou augmentée (hyperventilation).
Description : compter le nombre de cycles respiratoires (1 cycle = 1 inspiration + 1 expiration) sur 1 minute.
Situation normale : la respiration normale (eupnée) a un rythme régulier, sans pause respiratoire, avec FR ? 15 cycles/minute et Vt ? 500 mL (8-10 mL/kg de poids idéal).
Situations pathologiques : le rythme peut être irrégulier ; il faut toujours prendre en compte, non seulement la FR, mais aussi le degré d’ampliation thoracique pour déterminer le type de la dyspnée.

Inspiration : le diaphragme est le seul muscle inspiratoire mis en jeu ; en se contractant, il s’abaisse et repousse les organes abdominaux vers le bas, entraînant un soulèvement antérieur de l’abdomen qui apparaît avant le gonflement de la cage thoracique.
Expiration : phénomène passif (sans mise en jeu des muscles expiratoires) ; se fait dans le sens inverse ; avec Durée Expiration ? 2 x Durée Inspiration.

Mouvements respiratoires

Mouvements respiratoires

Description : évaluer l’amplitude et regarder la symétrie des mouvements respiratoires.
Situation normale : ampliation thoracique symétrique.
Situations pathologiques

Description : dépression inspiratoire anormale des espaces intercostaux (tirage intercostal), de la région sus-sternale (tirage sus-sternal) ou des creux sus-claviculaires (tirage sus-claviculaire) ; on peut aussi observer un battement des ailes du nez avec diminution inspiratoire du calibre des orifices narinaires (chez l’enfant +++).
Explication physiopathologique : signe de fatigue diaphragmatique : le diaphragme ne suffit plus à ventiler ; les muscles inspiratoires accessoires entrent alors en jeu (contraction des muscles intercostaux externes, tirage intercostal ; sterno-cléïdo-mastoïdiens, scalènes, trapèzes, tirage sus-sternal et sus-claviculaire) ; le battement des ailes du nez s’explique par la pression négative générée, qui mobilise les parois narinaires, plus souples chez l’enfant.
Orientation étiologique : insuffisance respiratoire aiguëinsuffisance respiratoire aiguë, quelle qu’en soit l’origine.
Attention : leur disparition peut être un signe d’amélioration ou de gravité (épuisement).

Description : asynchronisme thoraco-abdominal avec mouvement respiratoire abdominal inversé : l’abdomen « rentre » à l’inspiration et « sort » à l’expiration.
Explication physiopathologique : signe d’épuisement ou de blocage diaphragmatique : le diaphragme ne peut pas s’abaisser et « refouler » les organes abdominaux ; les muscles inspiratoires accessoires fonctionnent encore et génèrent une dépression intra-thoracique qui entraîne de façon passive le diaphragme vers le haut, et se transmet ainsi à l’abdomen.
Orientation étiologique : insuffisance respiratoire aiguë (niveau de gravité supérieur à celui du tirage), obstruction des VAS.

Description : contraction visible des muscles abdominaux lors des efforts expiratoires. A ne pas confondre avec la respiration abdominale paradoxale.
Explication physiopathologique : mise en jeu des muscles expiratoires : intercostaux internes (non visible), grands droits, grands obliques, petits obliques.
Orientation étiologique : obstruction des voies aériennes inférieuresobstruction des voies aériennes inférieures(VAI).

• De surface : cage thoracique, courbure du rachis (rechercher une déformation du squelette).
• Profonds : position de la trachée, palper chaque espace entre la trachée et les muscles sterno-cléido-mastoïdiens pour estimer si la distance est égale de chaque côté (rechercher une déviation de la trachée : la trachée se déplace avec la partie haute du médiastin vers l’hémithorax où siège un processus rétractile ( atélectasieatélectasie) ; ou, à l’inverse, vers l’hémithorax sain en présence d’un processus expansif controlatéral (pleurésie de très grande abondance, tumeurtumeur pulmonaire ou médiastinale, élargissement de la thyroïdethyroïde).
• Position de l’apex cardiaque ( choc de pointechoc de pointe) ; renseigne aussi sur le médiastin.

L’apex se déplace avec la partie inférieure du médiastin, vers l’hémithorax où siège un processus attractile (collapsus pulmonaire, fibrosefibrose) ; ou, à l’inverse, vers l’hémithorax sain suite à une pleurésiepleurésie de grande abondance.

Description : rechercher un ou des point(s) douloureux électif(s) à la pression.
Explication physiopathologique : les poumons n’ayant pas d’innervation sensitive, un point douloureux en regard des structures osseuses et cartilagineuses oriente vers une douleur pariétale par atteinte de la paroi thoracique ou du tissu sous-cutané, du grill costal ou du rachis, de la plèvre.
Attention : palpation de la xiphoïde physiologiquement douloureuse.
Orientation étiologique : arthrites arthrites (sternochondrite, costochondrite), traumatisme, infection ou tumeur.
Diagnostic différentiel : atteinte cardiaque ou œsophagienne : bien préciser les caractéristiques de la douleur.

Description : rechercher une tuméfaction (malformation, traumatisme du thorax avec atteinte pariétale ; tumeur bénigne ou malignetumeur bénigne ou maligne), un œdème en pèlerine ( syndrome cave supérieursyndrome cave supérieur), ou un emphysème sous cutanéemphysème sous cutané (traumatisme du thorax ou du cou avec pneumomédiastin, pneumothoraxpneumothorax compressif ; médiastinitemédiastinite).

Bruit normal, dans le dos et les régions antéro-latérales :

• De faible intensité.
• De timbre doux.
• De tonalité relativement basse.
• Perçu dans l’ensemble de la cage thoracique à distance des bronches principales et lobaires, en périphérie du thorax.
• Continu, durant toute l’inspiration et au début de l’expiration.

De forte intensité :

• De timbre rude.
• Maximal sur le trajet du larynx, de la trachée (creux sus-sternal), et des grosses bronches.
• Continu, perçu aux 2 temps respiratoires.

Explication physiologique : écoulement de l’air dans les voies aériennes :

• Murmure vésiculaire : pénétration de l’air dans les bronches distales et déplissement des alvéoles (majoré par l’inspiration profonde).
• Bruit trachéo-bronchique : turbulences de l’air dans la trachée et les grosses bronches.

• Râles.
• Wheezing, stridor et cornage.
• Frottements pleuraux.

Technique : examen non invasif pour mesurer la saturation pulsée en oxygène de l'hémoglobinel'hémoglobine ; capteur infrarouge placé sur le doigt, l’oreille ou le front (SpO₂).

Oxymétrie de pouls

Oxymétrie de pouls

Indications : évaluation de l’oxygénation, surveillance d’une oxygénothérapie.
Interprétation (à condition que l’allure de la courbe observée sur le saturomètre soit correcte ; fiable à ± 2-4 %) : saturation « de sécurité » > 90 % (sans dépasser 95 % si IRC car risque d’induire une bradypnée du fait de la dérégulation des chémorécepteurs centraux) ; si < 85 %, traitement rapide par oxygénothérapie.
Attention : erreurs d’interprétation : fausse désaturation si vernis, faux onglesfaux ongles (obstacles à la mesure) ou extrémités froides (vasoconstriction, épaississement de la peauépaississement de la peau).

Définition : l’analyse des GDS, après prélèvement sanguin par ponction artérielle (geste invasif), a pour but de

• Mesure des pressions partielles en O₂ (PaO₂), CO₂ (Pa CO₂) et du pH.
• Calcul de la concentration en bicarbonates ([HCO₃-]).
• Mesure de la saturation de l’hémoglobine en O₂ et en CO (SaO₂ et HbCO).
• Mesure de la concentration en hémoglobine.

Indications :
Au repos :

• Evaluation de la qualité des échanges gazeux (= hématose) (insuffisance respiratoire aiguë ou chronique).
• Surveillance de l’état acido-basique de l’organisme ( diabètediabète décompensé, prise de toxiques, insuffisance rénaleinsuffisance rénale, état de chocétat de choc).
• Indication d’une oxygénothérapie.
• En hyperoxie (préciser le débit et le mode d’administration de l’O₂) :
• Evaluation de l’efficacité de l’oxygénothérapie.
• Après 20 minutes en O₂ pur :
• Evaluation du shunt pulmonaire anatomique en cas d’hypoxémie inexpliquée.
• Etude des hypoxémies mal corrigées par l’oxygénothérapie.

Matériel :
Gants et compresses stériles + antiseptique local (Bétadine® alcoolique) + sparadrap.
Seringue héparinée munie d’un bouchon + aiguille.
Boîte à aiguilles sécurisée.
Crème ou patch Emla® (pour anesthésie locale, à poser ? 1 h 30 avant le geste).

Technique :
Expliquer au patient le geste et son caractère potentiellement douloureux.
Au préalable, s’assurer de la bonne perméabilité du réseau artériel à l’aide du test de Hallentest de Hallen : comprimer les a. radialea. radiale et ulnaireulnaire après avoir vidé le sang de la main en fermant le poing, relâcher uniquement l’a. ulnaire, la paume de la main doit se recolorer.

• Se laver les mains et enfiler les gants.
• Repérer le point de ponction dans la gouttière radiale, 3 ou 4 cm au-dessus du pli du poignet ; main du patient en supination et extension, à plat sur un plan horizontal ferme .

Technique des gaz du sang

Technique des gaz du sang

(Parfois dans l'a. fémoralel'a. fémorale (exceptionnellement) : au niveau du creux inguinal).

• Après désinfection large, piquer selon un angle de 45° dans l’axe artériel, biseau dirigé vers le haut.
• Le sang artériel de couleur rouge vif doit refluer spontanément dans la seringue : prélever un minimum de 2 cc.
• Retirer l’aiguille, comprimer localement pendant ? 5 à 10 minutes avant de poser un pansement compressif.
• Après avoir évacué les bulles d’air et obturé la seringue grâce au bouchon, elle est immédiatement placée dans un sac préalablement rempli de glace (afin de diminuer les réactions enzymatiques susceptibles de modifier les résultats) et acheminer sans délai au laboratoire.

Interprétation

Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine

Courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine

Formule de Hesselbach

Formule de Hesselbach

Diagramme de Davenport

Diagramme de Davenport

Indications : examen de base. Les techniques de numérisation ont amélioré la qualité des clichés et diminué l’irradiation.
Technique : 2 incidences standards (face et profil), avec le faisceau de rayons X perpendiculaire à la plaque.

L’analyse d’une radiographie thoracique de face doit comprendre successivement :

• Identification du cliché : - Nom, Prénom - Date - Orientation : côté droit ou gauche.
• Qualité technique :
  Clavicules, omoplates et côtes symétriques par rapport à l’axe vertébral.
  Sternum, médiastin et rachis superposés, médians.
  Bonne inspiration : ? 9 arcs postérieurs de côtes visibles.
  Totalité du poumon : fond des culs-de-sac pleuraux externes visibles.
  Bonne pénétration : vaisseaux pulmonaires visibles derrière le cœur.

Puis étudier le cliché de l’extérieur (contenant) vers l’intérieur (contenu) :

• Parties molles de la paroi thoracique :
  Seins et grands pectoraux (opacités hydriques) : chez la femme, les seins peuvent masquer les bases pulmonaires et les mammelons réaliser une opacité arrondie à différencier d’un nodule parenchymateux (intérêt du cliché cerclé).
  Diaphragme (opacité hydrique) et structures sus-mésocoliques de l’abdomen : clarté de la poche à air gastrique à gauche, opacité hydrique du foie à droite.
• Structures osseuses (opacités calciques) :
  Epaule : articulations scapulo-humérale et acromio-claviculaire.
  Sternum : manubrium sternal et articulation sterno-claviculaire.
  Rachis : vertèbres cervicales basses et dorsales.
  Côtes : arcs postérieurs (horizontaux) et portion osseuse des arcs antérieurs (plus verticaux) ± calcifications des cartilages costaux chez le patient âgé.
  La cage thoracique est parfaitement symétrique à l’état normal : les côtes sont obliques en bas et en dehors et leurs bords apparaissent nettement.
• Médiastin :
  1. Arcs de la silhouette cardio-médiastinale (opacité hydrique) de haut en bas :
  • A droite :
    Arc supérieur droit : tronc veineux brachio-céphalique droit.
    Arc moyen droit : veine cave supérieure.
    Arc inférieur : oreillette droite.
  • A gauche :
    Arc supérieur gauche : bouton aortique = crosse aortique.
    Arc moyen gauche : oreillette gauche + tronc de l’artère pulmonaire.
    Arc inférieur gauche : ventricule gauche.

Radiographie de thorax : interprétation

Radiographie de thorax : interprétation

Silhouette médiastinale de face

Radiographie de thorax : interprétation

Radiographie de thorax : interprétation

Silhouette médiastinale de profil

• • Index cardio-thoraciqueIndex cardio-thoracique (ICT = largeur maximale du cœur/largeur maximale thorax)
    Normal < 0,5
    CardiomégalieCardiomégalie : ICT > 0,5

Cardiomégalie

Cardiomégalie

• • 2. Position et aspect de la crosse aortique : recherche d’un anévrisme.
  • 3. Thymus (opacité hydrique) : souvent visible chez l’enfant.
  • 4. Trachée (clarté aérique) : médiane ou légèrement paramédiane droite, se divise en regard de T5 en 2 bronches souches.
  • 5. Hiles pulmonaires (opacités hydriques) : hile gauche (1 seul point d’émergence = crosse de l’a. pulmonaire gauche) plus haut que le hile droit (plus gros car 2 points d’émergence = a. médiastinale du LSD + a. basale droite) car l’artère pulmonaire gauche est plus haute que la droite.
  • 6. Rechercher des adénopathies, calcifications.

• Analyse du parenchyme pulmonaire :
  Situation normale : les poumons sont radio-transparents. Les opacités visibles correspondent principalement aux artères et veines pulmonaires, et aux parois des bronches souches et lobaires ; leur calibre, maximal au niveau des hiles, diminue avec la ramification. Les poumons sont divisés en lobes entre lesquels s’immisce la plèvre :
  3 lobes à droite : supérieur et moyen (ventraux), séparés par la petite scissure (horizontale), inférieur (dorsal), séparé des 2 autres lobes par la grande scissure (oblique),
  2 lobes à gauche : supérieur (= culmen en haut+ lingula en bas) (ventral) et inférieur (dorsal), séparés par une grande scissure (oblique), symétrique de la grande scissure droite. Le volume pulmonaire est moins important à gauche car le cœur se développe surtout dans l’hémithorax gauche.
  
  Lobes pulmonaires

  
  Lobes pulmonaires

  

Signe de la silhouette (de grande valeur pour la détermination topographique d’une opacité intrathoracique qu’elle soit médiastinale ou pulmonaire) : lorsque 2 opacités de densité hydrique sont en contact l’une de l’autre, leurs limites disparaissent.

Plèvre  : normalement : la cavité pleurale, virtuelle, est invisible ; les scissures peuvent être visibles si elles sont tangentes aux rayons (petite scissure de face ; 2 grandes scissures et petite scissure de profil).
Autres examens :

• Spirométrie.
  Technique : mesure des volumes mobilisables et du Volume expiratoire maximum par seconde (VEMS).
  Elle comprend systématiquement la mesure des volumes non mobilisables par dilution de l’hélium, rinçage de l’azote ou pléthysmographie et une courbe débit-volume par pneumotachographie.
  Elle est suivie de tests de broncho-dilatation en cas d’obstruction.
• Pneumotachographie (= spirométrie dynamique).
  Technique : mesure des débits et, par intégration, mesure des volumes. L’évolution des débits expiratoires est suivie au cours de la ventilation et reportée sur des courbes débit-volume.
• Pléthysmographie corporelle.
  Technique : détermination du Volume Gazeux Thoracique (VGT) et estimation de la résistance des voies aériennes à l’écoulement gazeux (Raw = différence de Pression / Débit aérien entre la bouche et l’alvéole, en cmH₂O/s/L ou en kPa/s/L) et de la conductance spécifique, inverse de la Résistance rapportée au Volume Alvéolaire (Sgaw, en (cmH₂O/s)-1 ou en (kPa/s) -1) ; mesure de la compliance pulmonaire.

• Test de bronchodilatation.
  Technique : réalisé à la suite de la spirométrie ou pléthysmographie s’il existe un trouble obstructif ou si l’on observe une concavité distale anormale de la courbe débit-volume. On utilise le produit bronchodilatateur de référence (salbutamol). Le test de broncho-dilatation par ?2-sympathomimétique peut être suivi par un test de broncho-dilatation par un parasympatholytique ou un autre ?2-sympathomimétique selon la demande du prescripteur. Trouble obstructif réversible si augmentation VEMS ? 200 mL ou si le VEMS ? 12 % de la théorique.
• Test de bronchoconstriction (= test d’hyperéactivité bronchique non spécifique).
  Technique : utilise des doses croissantes d’un aérosol de méthacholine jusqu’à apparition d’un bronchospasme significatif, mesuré sur la courbe en spirométrie ou pléthysmographie. La dose cumulée utilisée pour provoquer l’obstruction bronchique constitue le résultat du test. Ce test est suivi d’un test de réversibilité de l’obstruction provoquée après administration de bronchodilatateur (salbutamol).

Technique : index des capacités d’échanges gazeux pulmonaires et en particulier de l’oxygène.
Nécessite une mesure préalable des gaz du sang pour pouvoir corriger le résultat en fonction de la concentration en hémoglobine (Hb).

Technique : évaluation de la réserve fonctionnelle respiratoire par la marche sur tapis roulant avec mesure de la saturation (SpO₂) et de la fréquence cardiaque.
Réalisation :
La précision et la reproductibilité des mesures obtenues dépendent de la coopération du patient, sa motivation, sa compréhension, du pouvoir de persuasion du technicien. Un total de 3 essais avec une reproductibilité à 5 % des 2 meilleurs est habituellement suffisant. L’inspection des courbes est indispensable avant de valider une mesure.
Interprétation :

• Toutes les mesures sont comparées à des valeurs théoriques, fonctions de : sexe, âge, taille et ethnie du patient. Mais les valeurs normales sont suffisamment lâches pour que l’existence d’une anomalie ne soit reconnue que lorsque le patient s’écarte de ± 20 % de la valeur théorique.
• Les résultats sont à interpréter en fonction du taux d’hémoglobine.
• La DLCO est rapportée à la ventilation alvéolaire.

Rappel : variables quantifiables de la fonction respiratoire.

Indications :
Diagnostique : étude biochimique, bactériologique, cytologique et anatomopathologique du liquide.
Thérapeutique : évacuation de l’épanchement.
Matériel :
Gants, champ et compresses stériles + antiseptique local (Bétadine® alcoolique) + sparadrap.
Anesthésique local (Xylocaïne®), en l’absence de contre-indication + aiguille avec seringue adaptée et robinet à 3 voies (pour pouvoir effectuer l’ensemble du geste, anesthésie comprise, en un seul temps) + minimum de 4 tubes de prélèvements (biochimie, bactériologie, anatomopathologie et cytologie).
Boîte à aiguilles sécurisée.
Technique :
Patient : assis, penché en avant ; après explication du geste et de son caractère potentiellement douloureux.

• Repérer le point de ponction : déterminer par la percussion la limite supérieure de l’épanchement ; le prélèvement s’effectue en pleine matité, sur la ligne axillaire moyenne ou scapulaire.
• Se laver les mains et enfiler les gants.
• Après désinfection large du plan cutané et pose du champ stérile, ± réaliser l’anesthésie locale avec l’aiguille intramusculaire montée sur un robinet à 3 voies et une seringue de 20 cc contenant initialement la Xylocaïne® (injection de 5 à 10 cc).
• Attendre l’effet de l’anesthésie (10 à 15 minutes).
• Prévenir le patient et piquer au niveau de l’espace intercostal au bord supérieur de la côte inférieure (pour éviter de blesser le paquet vasculo-nerveux intercostal situé au bord inférieur de la côte supérieure). La seringue vide est introduite en aspirant légèrement de façon à : reconnaître facilement le passage de la plèvre (irruption du liquide ou d’air dans la seringue), et surtout à éviter toute injection d’air dans la plèvre (risque de pneumothorax).
• Evacuer l’épanchement liquidien (sauf si biopsie pleurale), avec prélèvements d’échantillons d’environ 20 cc pour examen en :
  • Biochimie : dosage des protides (fonction du taux des protides sanguins : ± électrophorèse des protides sanguins simultanée), glucose, glycoprotéine, LDH, amylase.
  • Bactériologie : recherche de pyogènes avec un tube séparé pour la culture de mycobactéries.
  • Cytologie : numération et typage des cellules observées : hématies, lymphocytes, polynucléaires (neutrophiles, éosinophiles, basophiles), mésothéliales et tumorales.
  • Anatomie pathologique : analyse des cellules.

• Retirer l’aiguille d’un coup sec, nettoyer le plan cutané avant de poser un pansement simple.
• Une radiographie thoracique de contrôle de face est indispensable.

Interprétation :

Définition et indications : étude histopathologique de la plèvre pariétale à la recherche d’un processus infectieux (tuberculose) ou tumoral.
Technique : après une anesthésie locale large, la biopsie est réalisée avec un gros trocart.
Attention : la présence de liquide dans la plèvre est nécessaire pour pratiquer ce geste.

Fréquence cardiaqueFréquence cardiaque, mesure de la pression artériellepression artérielle : tachycardie ± hypertension ou hypotension artérielle.
Fréquence respiratoireFréquence respiratoire ± augmentée.

Signes fonctionnels :
Douleur siégeant au niveau de la paroi thoraciqueDouleur siégeant au niveau de la paroi thoracique.
Dyspnée aiguëDyspnée aiguë.

Morphologie du thoraxMorphologie du thorax : voussure ou enfoncement anormal.
Mouvements respiratoiresMouvements respiratoires : polypnée superficielle ; ampliation thoracique diminuée selon l’intensité de la douleur, asymétrie (hémithorax immobile, volet costal).

Modification éventuelle des repères anatomiques de surfacerepères anatomiques de surface (sternum, clavicule, arcs costaux).
Recherche de douleur provoquéedouleur provoquée.
Palpation des parties mollesparties molles : recherche d’une tuméfaction, d’un emphysème sous-cutané.

MatitéMatité (si épanchement pleural associé) ou tympanismetympanisme (si pneumothorax associé).

Diminution du murmure vésiculairemurmure vésiculaire.
Bruits surajoutésBruits surajoutés : râles crépitants ou ronchi (si retentissement sur le parenchyme pulmonaire sous-jacent).

Radiographie thoracique : recherche de fractures de côtes, d’opacités des parties molles.
ECG : élimine une cause cardiaque.
Gaz du sang : évaluent le retentissement sur l’hématose.

Fréquence cardiaqueFréquence cardiaque, mesure de la pression artériellepression artérielle : tachycardietachycardie ± hypertension ou hypotension artériellehypertension ou hypotension artérielle ; adiastolie aiguë en cas de pneumothorax compressif (par tamponnade gazeuse).
Augmentation de la fréquence respiratoirefréquence respiratoire.

Signes fonctionnels :
Douleur thoracique : unilatérale, irradiant à l’épaule, brutale, d’intensité variable, angoissante, augmentée par l’inspiration profonde (qu’elle bloque) ou la toux.
DyspnéeDyspnée, surtout à l’effort.
TouxToux sèche à l’effort et aux changements de position.

Morphologie du thoraxMorphologie du thorax : parfois asymétrie par voussure.
Mouvements respiratoiresMouvements respiratoires : polypnée superficielle ; ampliation thoracique asymétrique.
Recherche d’une plaie thoracique (si contexte traumatique).

Diminution ou abolition unilatérale des vibrations vocalesvocales.
Recherche d’une douleur provoquéedouleur provoquée (si contexte traumatique).
Palpation des parties molles : recherche d’un emphysème sous-cutanéemphysème sous-cutané.

Tympanisme unilatéralTympanisme unilatéral en regard du pneumothorax.

Diminution ou abolition unilatérale du murmure vésiculaireDiminution ou abolition unilatérale du murmure vésiculaire.
Parfois souffle amphoriqueParfois souffle amphorique.

Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique :

3 degrés selon l’abondance du pneumothorax : partiel < complet < compressif (l’air, en hyperpression dans la cavité pleurale, refoule le médiastin).

• Hyperclarté gazeuse homogène sans trame pulmonaire, de taille variable : du simple croissant gazeux au sommet pulmonaire, à l’hyperclarté de tout un hémithorax.
• Opacité linéaire fine de la plèvre viscérale, adhérente au poumon, située à distance de la paroi, vue tangentiellement et surlignée par l’air intra- et extra-pulmonaire.
• Moignon pulmonaire plus ou moins rétracté au hile.
• Hémithorax distendu avec horizontalisation des espaces intercostaux.
• Déplacement du médiastin vers le côté opposé au pneumothorax.

Remarque : cliché en expiration forcée uniquement si doute.
Rechercher des signes de gravité :

• Pneumothorax bilatéral.
• Parenchyme pulmonaire sous-jacent pathologique.
• Bride pleurale (= cicatrice pleurale qui rend adhérents les 2 feuillets de la plèvre) car risque d’hémothorax par blessure des vaisseaux du parenchyme pulmonaire lors de la pose du drain.
• Hémothorax associé (= hémopneumothorax) (niveau liquidien horizontal).
• Pneumothorax compressif.

Pneumothorax droit

Pneumothorax droit

Gaz du sangGaz du sang : évaluent le retentissement sur l’hématose.

Fréquence cardiaqueFréquence cardiaque, mesure de la pression artériellepression artérielle : tachycardie ± hypertension ou hypotension artérielle.
Augmentation de la fréquence respiratoirefréquence respiratoire.
Fièvre.

Signes fonctionnels :
Douleur thoracique : basithoracique, irradiant à l’épaule, augmentée par l’inspiration profonde ou la toux.
Dyspnée, d’importance variable selon l’abondance de l’épanchement et l’état du parenchyme pulmonaire sous-jacent.
Toux sècheToux sèche.

Morphologie du thoraxMorphologie du thorax : parfois asymétrie par voussure.
Mouvements respiratoiresMouvements respiratoires : polypnée superficielle ; ampliation thoracique asymétrique.

Modification éventuelle des repères anatomiques profondsrepères anatomiques profonds (trachée, apex cardiaque).
Diminution ou abolition des vibrations vocalesvibrations vocales en regard de l’épanchement.

MatitéMatité uni- ou bilatérale : franche, à concavité supéro-interne déclive, dont le niveau supérieur dépend de l’importance de la pleurésie (courbe de Damoiseau).

Diminution ou abolition du murmure vésiculairemurmure vésiculaire en regard de l’épanchement.
Frottement pleuralFrottement pleural et souffle pleurétiquesouffle pleurétique à la limite supérieure de l’épanchement.

• Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique :
  De face : opacité homogène comblant le cul-de-sac costo-diaphramatique externe, masquant ± la coupole diaphragmatique, à limite supérieure concave en haut et en dehors, se raccordant à la paroi thoracique par la ligne bordante axillaire (= équivalent radiologique de la courbe de Damoiseau).
  3 degrés selon l’abondance de l’épanchement :
   Peu abondant : simple comblement d’un cul-de-sac externe.
   Abondant : opacité plus importante de la base.
   Remplissant toute la cavité pleurale : hémithorax blanc, opacité masquant complètement la coupole diaphragmatique, avec refoulement du médiastin vers le côté opposé.
  De profil : opacité homogène comblant les culs-de-sac postérieurs et se raccordant tangentiellement aux parois antérieures et postérieures.
  Remarque : les clichés en décubitus permettent aussi de détecter l’épanchement en le mobilisant.
• Ponction pleuralePonction pleurale : cf. tableau « Aspect du liquide » ± échographie thoracique de repérage (épanchement cloisonné).
• Gaz du sangGaz du sang : évaluent le retentissement sur l’hématose.

Fréquence cardiaqueFréquence cardiaque, mesure de la pression artériellepression artérielle : tachycardie ± hypertension ou hypotension artérielle.
Augmentation de la fréquence respiratoirefréquence respiratoire.
AEGAEG.

• Contexte clinique :
  Antécédents personnelsAntécédents personnels (surinfection bronchique ou pulmonaire, traitement antérieur) ou familiaux ( arbre généalogiquearbre généalogique : atopie).
  Facteurs de risques de maladies respiratoiresFacteurs de risques de maladies respiratoires(environnement, médicaments).
• Signes fonctionnels :
  Circonstances de survenue des crises : exposition à un allergène ou un irritant, horaire nocturne.
  Dyspnée aiguëDyspnée aiguë.
  Respiration sifflanteRespiration sifflante.
  Toux sècheToux sèche.
  Expectoration perlée au décours de la criseExpectoration perlée au décours de la crise.
  Rechercher des critères d’asthme instable :
   Augmentation de la fréquence des crises.
   Diminution de la sensibilité aux broncho-dilatateursbroncho-dilatateurs usuels.
   Augmentation de la consommation des broncho-dilatateursbroncho-dilatateurs usuels.
   Variation diurne du DEPDEP > 30 %.
   Aggravation du DEPDEP matinale et continue.

Morphologie du thoraxMorphologie du thorax : distension globale.
Mouvements respiratoiresMouvements respiratoires : polypnée superficielle, avec frein expiratoire ; ampliation thoraciqueampliation thoracique diminuée ; respiration abdominale, signes de luttesignes de lutte (si mise en jeu des muscles accessoires). Au maximum : bradypnéebradypnée et pauses respiratoires = signes d’arrêt respiratoire imminent.
Signes d’ insuffisance cardiaque droiteinsuffisance cardiaque droite par compression du VD (tamponnade gazeuse) si crise grave.

Signes d’ insuffisance cardiaque droiteinsuffisance cardiaque droite.

Tympanisme bilatéralTympanisme bilatéral.

Râles sibilants bilatérauxRâles sibilants bilatéraux.
Diminution voire abolition bilatérale du murmure vésiculairemurmure vésiculaire.
Signes d’ insuffisance cardiaque droiteinsuffisance cardiaque droite.

Radiographie thoraciqueRadiographie thoracique : distension thoracique, mais le plus souvent normale.
Gaz du sangGaz du sang : si asthme aigu grave.
EFREFR : syndrome obstructif, et DEP diminué.
Bilan allergologique : tests cutanés ± dosage des IgE totaux et spécifiques (si tests cutanés positifs).

• Signes de gravité :
   Impossibilité de parler, de tousser.
   Agitation.
    SueursSueurs, cyanosecyanose.
    TirageTirage.
    Pouls paradoxalPouls paradoxal.
    FRFR > 30/min.
    FCFC > 120/min.
    PaCO₂ normale (40 mmHg) ou augmentéePaCO₂ normale (40 mmHg) ou augmentée.
  
• Critères de mort imminente :
    Troubles de la conscienceTroubles de la conscience.
    Pauses ou arrêt respiratoiresPauses ou arrêt respiratoires.
    Respiration paradoxaleRespiration paradoxale.
    PaCO₂ > 50 mmHg témoin de l'hypoventilation alvéolairePaCO₂ > 50 mmHg témoin de l'hypoventilation alvéolaire

Signes cardiovasculaires non spécifiques : 1. fréquence cardiaquefréquence cardiaque + mesure de la pression artériellepression artérielle : tachycardie, hypertension ou hypotension artérielle.
Fréquence respiratoire ± augmentéeaugmentée.
FièvreFièvre.

• Contexte clinique :
  Antécédents (arbre généalogique) et facteurs de risque cardio-vasculairesAntécédents (arbre généalogique) et facteurs de risque cardio-vasculaires.
  Antécédents (arbre généalogique) et facteurs de risque de maladies respiratoiresAntécédents (arbre généalogique) et facteurs de risque de maladies respiratoires.
• Signes fonctionnels :
  Dyspnée aiguëDyspnée aiguë.
  CéphaléesCéphalées, anxiété : signes d’hypercapnie.

Signes respiratoires : anomalies du rythme et de la fréquence respiratoirerythme et de la fréquence respiratoire de type variable selon l’étiologie (tachypnée, bradypnée, pauses, gasps), respiration bruyante ; signes de lutte (tirage, battement des ailes du nez), respiration paradoxale, respiration abdominale ; signe de Hoover, signe de Campbell.
Signes d'hypoxied'hypoxie :

• Cutanés : cyanosecyanose (retardée si anémieanémie, précoce si polyglobuliepolyglobulie).
• Neurologiques : agitation agitation puis somnolencesomnolence, comacoma, convulsionsconvulsions.

Signes d'hypercapnied'hypercapnie :

• Cutanés : sueurssueurs, érythroseérythrose.
• Neurologiques : encéphalopathieencéphalopathie (de l’asterixis au comacoma calme).

Selon l’étiologie :
Diminution ou abolition du murmure vésiculairemurmure vésiculaire.
Bruits pulmonaires surajoutésBruits pulmonaires surajoutés : crépitants, sibilants, ronchi.

Signes de gravité :

• Difficulté à parler, agitation, troubles de la conscience.
• Sueurs, cyanoseSueurs, cyanose.
• TirageTirage, respiration paradoxalerespiration paradoxale.
• FRFR > 30/min (ou < 10/min).

Gazométrie Gazométrie et gaz du sang gaz du sang  : évaluent le retentissement sur l’hématose.

• PaO₂ < 60 mmHg (= hypoxémie) et SaO₂ < 90 %.
• PaCO₂.

> 40 mmHg (= hypercapnie) : hypoventilation alvéolaire.
[HCO_3-] augmentés et pH normal : pathologie respiratoire chronique sous-jacente en décompensation.
[HCO_3-] diminué et pH diminué : décompensation respiratoire aiguë sur poumon sain.
< 40 mmHg (= hypocapnie) : effet shunt, shunt vrai.
[HCO_3-] normale et pH augmenté : hyperventilation aiguë en réponse à l’hypoxie.
La baisse de la PaO₂ est corrigée par l’augmentation de la Fi O₂ ? : oui = effet shunt ; non = shunt vrai.

Radiographie de thoraxRadiographie de thorax.
Recherche des signes de pathologie respiratoire :

• Chronique : BPCOBPCO, dilatation des bronchesdilatation des bronches, emphysèmeemphysème, syndrome interstitielsyndrome interstitiel...
• Aiguë : syndrome alvéolaire, opacité localiséeopacité localisée...

Rentrent dans le cadre des syndromes obstructifs définis par les EFREFR : rapport de Tiffeneau VEMS/CV diminué.

Rentrent dans le cadre des syndromes restrictifs définis par les EFR : CPT diminué.

Post-emboliquePost-embolique.