Pédiatrie

• Degré de parité (= nombre d’accouchements) et de gestation (= nombre de grossesses).
• Immunité anti-bactérienne (syphilis), virale (rubéole, hépatite B, VIH, + hépatite C si facteurs de risque), parasitaire (toxoplasmose).
• Groupe sanguin (avec Rhésus), recherche d’agglutinines irrégulières (RAI), Coombs direct.
• Terme théorique : date des dernières règles, 1re échographie fœtale
  3 échographies obligatoires :
   à 12 Semaines d’Aménorrhée (SA) (= « de datation », seule utile pour le terme),
   à 22 SA (= « morphologique »)
   à 32 SA (= « de croissance »).
• Déroulement de la grossesse : HTA, infections, prise éventuelle de médicaments ou toxiques (tabac, alcool…).

• Voie basse ou césarienne ; ± extraction instrumentale.
• Présentation (céphalique, siège), durée du travail.
• Modalités de rupture de la poche des eaux (spontanée ou provoquée), abondance et couleur du liquide amniotique.
• Souffrance fœtale aiguë : détresse fœtale aiguë liée à une anoxie en particulier au cours du travail ; meilleur signe : anomalies du rythme cardiaque fœtal ; risques extrêmes : mort fœtale ou néonatale.

• Poids (P) : 2,8-4 kg.
• Taille (T) : 47-54 cm.
• Périmètre crânien (PC) : PC = T/2 + 10 ± 1 cm : 33-37 cm ; microcéphalie si < 33 cm ; macrocéphalie si > 37 cm.

Soit en moyenne à terme : P = 3 kg 300, T = 50 cm, PC = 35 cm.

 Cris : clairs et vigoureux.
 Sommeil : 21 heures en moyenne.

 Gesticulation asymétrique des membres.
 Alternance de mouvements de flexion et d’extension.
 Alternance d’ouverture et de fermeture des mains.

 Lumineux : yeux ouverts à faible éclairement, fermés si lumière vive.
 Sonores : réaction corporelle globale, sans corrélation au seuil auditif.

Situation normale : rose-rouge (érythrosique) homogène à l’exception possible des mains et des pieds (acrocyanose).
Situations pathologiques :

• Blanche = pâleur : anémie (déglobulisation, hémolyse), vasoconstriction cutanée (souffrance fœtale aiguë).
• Bleue = cyanose : avec polypnée : pathologie pulmonaire alvéolaire ; sans polypnée : anomalie cardio-vasculaire congénitale (shunt D/G).
• Jaune = ictère : le plus souvent physiologique (immaturité de la glycuroconjugaison) ; toujours pathologique si retardé et constaté à J1 de vie (hémolyse, infection).
• Grise : infection.

Variations physiologiques :

• Vernix caseosa : enduit blanc graisseux recouvrant parfois la peau dans les premières heures.
• Lanugo : fin duvet fréquent dans les premiers jours au niveau des épaules, dos, front et tempes.
• Grains de milium : petits amas sébacés siégeant sur le nez et la face, transitoires.
• Erythème toxique : éruption transitoire de macules rouges, cernée par une élevure jaunâtre.
• Tâche mongoloïde : placard bleu ardoisé, situé dans la région lombo-sacrée ; fréquente chez les enfants originaires des pays du pourtour méditerranéen, disparaissant en quelques années.

A la limite du pathologique :

• Petits angiomes plans, siégeant sur la ligne médiane (partie basse du front, racine du nez, paupière supérieure), disparaissant habituellement au cours de la première année de vie.

De régression spontanée :

• Bosse séro-sanguine : molle, superficielle, mal limitée, œdémaciée, ecchymotique.
• Céphalhématome : épanchement sanguin sous-périosté, limité par les sutures.

• Paupières : œdème palpébral et angiomes plans fréquents.
• Conjonctives : hémorragies sous-conjonctivales banales.
• Œil larmoyant unilatéral, sans anomalie de taille des globes oculaires : suspecter une obstruction du canal lacrymal.
• Pupilles : leucocorie (= aspect blanchâtre ; cataracte, fibroplasie rétrolentale).

Les autres informations de l’examen ophtalmologique sont reliées à l’examen neurologique :

• Réflexe photo-moteur vif et rapide.
• Réflexe d’attraction du regard vers une source lumineuse douce.
• Réflexe de fermeture des yeux à l’éblouissement, avec rejet de la tête en arrière (à ne rechercher qu’en l’absence de réflexe photo-moteur).

Respiration nasale exclusive : ne pas boucher le nez d’un nouveau-né !

• Pas d’éruption dentaire ; petites élevures blanc nacré physiologiques parfois visibles sur les gencives.
• Recherche d’une fente vélo-palatine : malformation congénitale de la face par défaut de soudure des bourgeons faciaux ; à évoquer devant une fente de la lèvre supérieure souvent associée à une fente de la mâchoire supérieure et de la voûte du palais.
  Fente vélo-palatine

  
  Fente vélo-palatine

  

• Implantation des pavillons : haute ou basse.
• Dépistage des troubles de l’audition (cf. dépistage des troubles sensoriels ).

• Abdomen plat (atrésie duodénale), distendu (occlusion basse).
• Hernie ombilicale par hypotonie de la paroi abdominale, banale (tuméfaction ± volumineuse déplissant l’ombilic).

• Etat du cordon (2 artères / 1 veine).
• Chute en moyenne au 5e jour après avoir séché (chute anormale au-delà du 20e jour) .

Garçon :

• Pénis : longueur normalement < 2 cm (évaluation difficile car souvent enfoui dans la graisse et l’œdème sus-pubien) ; adhérences préputiales constantes et à respecter ( ne pas décalotter).
• Miction : normale en jet ; si goutte-à-goutte, craindre valves de l’urètre postérieur.
• Testicule : ectopie testiculaire (si bilatérale rechercher une ambiguïté sexuelle) ; hydrocèle vaginale par persistance partielle du canal péritonéo-vaginal, fréquente (= tuméfaction de la bourse, non inflammatoire, translucide en transillumination).

Fille :

• Petites lèvres et clitoris : souvent hypertrophiés.
• Sécrétions vaginales blanchâtres possibles.

• Membres supérieurs : fracture de la clavicule ou de l’humérus, paralysie du plexus brachial.

• Manœuvre de Barlow et d’Ortolani à la recherche d’un ressaut (= franchissement par la tête fémorale de l’obstacle cotyloïdien) : hanche luxée ou luxable.
  Manœuvre d’Ortolani

  
  Manœuvre d’Ortolani

  

• Main : doigts surnuméraires.
• Pieds : rarement syndactylies (malformation congénitale = accolement de 2 ou plusieurs doigts/orteils entre eux) ; souvent malpositions (pied varus et métatarsus varus…).

• Diamètre des nodules mamelonaires : à terme > 4 mm.
• Crêtes plantaires : à terme plissées aux 2/3 antérieurs.
• Plis scrotaux.
  Nouveau-né à terme hypotrophe

  
  Nouveau-né à terme hypotrophe

  

• Tonus spontané (chez un nouveau-né à terme) : hypertonie des membres en flexion, contrastant avec une hypotonie axiale.
  Nouveau-né à terme : tonus en flexion des 4 membres

  
  Nouveau-né à terme : tonus en flexion des 4 membres

  

Description : systématique : pouls fémoraux et huméraux.
Situation normale : amplitude des pouls fémoraux = amplitude des pouls radiaux.
Situations pathologiques :

• Pouls huméraux et fémoraux hyperpulsatiles : persistance d’un canal artériel.
• Absence de pouls fémoraux ou diminution franche d’amplitude par rapport aux pouls huméraux : coarctation de l’aorte.

Description : au mieux réalisée par un tensiomètre automatique de type Dynamap® (= méthode oscillométrique).
Valeurs normales : PAS = 60-85 mmHg ; PAD = non contributive à cet âge. Fréquence cardiaque mesurée à l’auscultation.

Situation normale : consistance molle ; bord inférieur déborde fréquemment de 1 à 2 cm sous le rebord costal ; peut être perçu jusque dans la région xiphoïdienne où il disparaît habituellement.
Situation pathologique : foie perçu dans l’épigastre : hépatomégalie (effectuer un calque).

Son pôle inférieur peut être normalement perçu.

Description : entre le pouce sur l’abdomen et l’index dans la fosse lombaire.
Situation normale : palpation facile en raison de l’hypotonie de la paroi abdominale (flancs et fosses lombaires) ; le rein gauche est normalement plus facilement palpable que le droit.
Situation pathologique : zone douloureuse ou masse.

Orifice ombilical : hernie fréquente chez les enfants de race noire, s’étranglant exceptionnellement (large collet).
Orifice inguinal :

• Garçon : hernie congénitale oblique externe par anomalie de fermeture du canal péritonéo-vaginal (saillie inguinale indolore, réductible et impulsive à la toux). Gravité en cas d’étranglement et si testicule inclus.
• Fille : hernies de l’ovaire (graves).

• Evaluation d’une ambiguïté sexuelle, d’un phimosis, d’adhérences balano-préputiales.
• Recherche d’une cryptorchidie, d’une ectopie testiculaire et d’une hydrocèle vaginale.

Explication physiologique : l’acquisition du tonus des membres s’effectue selon le terme (28 SA à 37 SA) de bas en haut.
Le nouveau-né à terme est caractérisé par :

• Tonus en flexion des 4 membres.
   Retour en flexion (après extension passive) positif.
   Foulard (poignet attiré vers l’épaule opposée avec coude atteignant à peine la ligne médiane).
  Signe du foulard

  
  Signe du foulard

  

• Mesure des angles :

   Angle poplité (angle d’extension passive de la jambe sur la cuisse) ? 90°.

  Mesure de l’angle poplité

  
  Mesure de l’angle poplité

  

   Angle de dorsi-flexion du pied (dos du pied sur face antérieure de la jambe) = 0°.

   Manœuvre talon-oreille (relever les membres inférieurs réunis sur la ligne médiane pour atteindre l’oreille) impossible.

  Mesure de l’angle talon-oreille

  
  Mesure de l’angle talon-oreille

  

Situation pathologique : une hypotonie ou une hypertonie par rapport aux normes selon le terme doit faire suspecter une pathologie neurologique (congénitale ou acquise).

• Manœuvre du tiré-assis : épreuve au cours de laquelle l’enfant, soutenu derrière les épaules, est attiré face à l’examinateur de la position couchée sur le dos vers la position assise. Le nouveau-né peut maintenir sa tête quelques secondes dans l’axe du tronc, avant de la laisser tomber en avant.
  Manœuvre du tiré-assis

  
  Manœuvre du tiré-assis

  

• Manœuvre de redressement sur les membres inférieurs :
  Description : placer l’enfant debout, pieds mis à plat sur plan dur, et le soutenir par les aisselles ; évaluer ainsi la qualité d’extension des jambes, précédant celle du tronc et de la tête. Le nouveau-né à terme a normalement une extension des jambes précédant celle du tronc et de la tête.
  La non-acquisition peut traduire une pathologie neurologique (pièges : hypothermie, pathologie associée telle qu’ictère, détresse respiratoire).
• Réflexes primaires ou reflexe archaïques :
  Explication physiologique : réactions motrices à des incitations, dont les acquisitions s’effectuent selon le terme, à l’inverse du tonus, de haut en bas.
  Ainsi, sont présents chez le nouveau-né à terme :

   Réflexe de succion-déglutition : succion vigoureuse du doigt de l’examinateur, entraînant des mouvements synchrones de déglutition.
   Points cardinaux : doigt de l’examinateur stimulant les lèvres en 4 secteurs (nord, sud, est, ouest), déviation de la tête vers le doigt.
   Grasping des mains : index de l’examinateur placé dans la paume du nouveau-né, agrippement des doigts.

  Grasping des mains

  
  Grasping des mains

  

   Réflexe de Moro : enfant allongé sur le plan de l’examen ; mobilisation brutale de la tête sur le tronc. Extension des bras et avant-bras, et ouverture complète des mains (1er temps), suivie d’un retour en flexion (2e temps) avec cri.

  Réflexe de Moro

  
  Réflexe de Moro

  

• Marche automatique : enfant maintenu debout, légèrement penché en avant ; mise en contact des pieds sur la table d’examen : succession de pas.
  Marche automatique

  
  Marche automatique

  

• Allongement croisé : stimulation de la plante du pied d’un membre inférieur : extension puis adduction du membre inférieur opposé (portant le pied libre sur le pied stimulé).
  Allongement croisé

  
  Allongement croisé

  

Situation pathologique : leur absence ou leur persistance anormale (disparition à l’âge de 3 mois chez un nouveau-né à terme) peuvent laisser craindre une pathologie neurologique malformative, post-anoxique ou acquise.

N = 100-160/min, jusqu’à 190/min si cri.

• B1 : intensité variable.
• B2 : parfois transitoirement dédoublé.

• Banal (anorganique) : souffle systolique peu intense au cours des premiers jours. Persistance d’un foramen ovale (= communication entre les 2 oreillettes, sa fermeture est habituellement spontanée).
• Pathologique (organique) :
   Souffle systolique plus intense (> 3/6e) : communication inter-ventriculaire (CIV) (remarque : la plupart des CIV minimes se fermeront spontanément au cours des premiers mois de vie), communication inter-auriculaire (CIA).
   Souffle continu : canal artériel (= communication entre l’aorte et l’artère pulmonaire).

• Score d’Apgar à 1 min, 3 min, 5 min et 10 min, réanimation éventuelle.
• Poids, taille, périmètre crânien.

• Pathologies infectieuses : infections des voies aériennes, gastro-entérites.
• Episodes fébriles (fréquence, durée).

• Lait maternel ou substituts diététiques.
• Apports vitaminiques (vitamines C et D ; supplémentation éventuelle selon risques de carences, tels que peau noire pour la vitamine D).
• Modalités des repas : nombre, durée, éructations (= rejet bruyant d’air par la bouche), régurgitations (= remontée des aliments dans la bouche, avec ou sans rejet).
• Qualité du transit : aspect des selles.

• Eveil, relations avec l’entourage.
• Alimentation : anorexie (= diminution de la prise alimentaire par opposition ou inertie), mérycisme (= régurgitation provoquée, avec rejet partiel plus ou moins important, suivi d’un mâchonnement interminable des aliments).
• Sommeil : insomnie (1er semestre = réveils très fréquents et périodes de sommeil trop courtes par rapport à l’âge ; 2e-3e années = angoisse de séparation au coucher).

• Situation normale : rose parfois érythrosique.
• Variations physiologiques : marbrures des paumes et plantes si exposition au froid.
• Situations pathologiques : pâle (anémie parfois physiologique au 3e mois), cyanosée, ictérique, grise.

Angiomes, pigmentation anormale (souvent raciale ; taches café au lait ou achromiques), éruptions éventuelles.

• Position des yeux : recherche d’une microphtalmie (malformation congénitale = réduction anormale du volume des globes oculaires), d’un hypertélorisme (malformation congénitale = écartement exagéré des yeux par élargissement de la base du nez), d’un strabisme.
• Dépistage sensoriel : étude de la vision, de l’audition.
• Etude de la motricité oculaire (suivi au doigt, fixation) : recherche de mouvements oculaires anormaux.
• Etude de la réactivité pupillaire.

Respiration nasale exclusive jusqu’à l’âge de 3 mois.

• Dents : éruptions dentaires (noter les résultats sur un schéma ; apparition des dents à des temps très variables selon les enfants pour atteindre 20 dents avant 3 ans).
• Langue : recherche d’une macroglossie (= grosse langue, fréquente chez les enfants trisomiques), d’une stomatite (inflammation des muqueuses buccales, essentiellement dans l’herpès).
• Amygdales : volume progressivement croissant à partir de l’âge de 18 mois ; angines (= amygdalite : inflammation) exceptionnelles avant 2 ans.
  Angine érythémateuse

  
  Angine érythémateuse

  

• Tympans (examen à l’otoscope) : recherche d’une otite moyenne aiguë (inflammation + épanchement rétrotympanique).
  Otite moyenne aiguë

  
  Otite moyenne aiguë

  

• Dépistage sensoriel : étude de l’audition.

Description :

• Avec un brassard adapté à la mensuration du bras : le retour du battement palpatoire à la décompression indique la PAS.
• Précisée par Dynamap dans les situations hémodynamiques instables.
  Valeurs normales : PAS = 80-90 mmHg ; PAD non contributive à cet âge ; fréquence cardiaque mesurée à l’auscultation.

Description : avec le petit doigt.
Situation pathologique : appoint diagnostique si suspicion d’invagination intestinale aiguë : pénétration d’un segment intestinal dans celui d’aval ; à évoquer devant des douleurs abdominales paroxystiques à début et fin brutaux, avec interruption du transit, voire dans les formes sévères, rectorragies isolées (= sans selles).

Description : évalué par la mobilisation des membres : niveau d’extensibilité.
Situation pathologique : si asymétrie du tonus : surveillance neurologique très rapprochée.

• Manœuvre du tiré-assis : tient sa tête à 3 mois ; assis avec appui à 5-6 mois ; sans appui 8 mois.
• Manœuvre de redressement sur les membres inférieurs acquise lors de la tenue par :
   les épaules (3 mois),
   le bassin (6 mois),
   les hanches (9 mois),
   les genoux (1 an).

Réactions posturales :

• Pulsion latérale du tronc : extension du bras opposé pour parer la chute (= parachute latéral).
• Pulsion antérieure du tronc : extension des membres supérieurs et des mains pour parer la chute (= parachute antérieur).

Normalement en extension au cours de la première année de vie.

• Physiologiquement élevée : N = 130 /min au cours de la 1re année ; 120/ min au cours de la 2e.
• Arythmie respiratoire physiologique (= accélération de la fréquence cardiaque à l’inspiration) (pas chez le nouveau-né car FR trop rapide).

• B1 : plus éclatant que B2 à l’apex.
• B2 : fréquemment dédoublé à l’apex et plus éclatant que B1 au foyer pulmonaire.

• Banal (anorganique, fréquent et transitoire) : souffle systolique peu intense : turbulence circulatoire physiologique, comme il y en a chez l’adulte.
• Pathologique (organique) : souffle systolique plus intense (> 3/6e) : communication inter-ventriculaire (CIV), communication inter-auriculaire (CIA).

• Père et mère : âge, profession, pays d’origine.
• Conditions de vie : socio-économiques (mère célibataire, famille nombreuse, logement), environnementales (tabagisme. animaux), sanitaires (contage infectieux).
• Habitudes nutritionnelles, sommeil.
• Insertion scolaire ou sociale, relation avec les amis, loisirs et sports.
• Conduites à risque éventuelles (consommation médicamenteuse ; toxiques : signes d’alerte suicidaire).

Arbre généalogiqueArbre généalogique.

• Fratrie : âge, grossesse et accouchement, terme, état à la naissance, antécédents personnels.
• Causes de décès éventuels.
• Relations avec les parents.

Parfois différent(s) du motif évoqué par les parents.

Antécédents d’épisodes fébriles aigus :

• Avec ou sans complications (convulsions).
• Niveau thermique atteint à chaque épisode.
• Causes éventuellement identifiées.

• Mode de début de l’épisode actuel : le plus fréquemment brutal, parfois progressif.
• Signes associés éventuels : respiratoires (rhinorrhée, toux) ; digestifs ; troubles de comportement (modification du cri) ; éruptions ; frissons.
• Niveau de réponse à l’administration éventuelle d’un anti-pyrétique.

Circonstances déclenchantes ou favorisantes :

• notion de contage (gastro-entérite aiguë épidémique),
• température extérieure élevée (coup de chaleur).

Sévérité :

• Liés au contexte clinique : âge < 3 mois, pathologie sous-jacente digestive (diarrhée chronique), pulmonaire (bronchiolite, mucoviscidose), rénale.
• Liés à la tolérance de la déshydratation : troubles hémodynamiques (tachycardie, augmentation du temps de recoloration capillaire, marbrures, extrémités froides, troubles de la conscience, hypotension, oligurie), déshydratation > 10 %, dénutrition, qualité de la prise des biberons (laits ou solutés de réhydratation orale), allure évolutive de la diarrhée.
• Liés au contexte socio-familial.

Mode de début : brutal le plus souvent.

Antécédents de détresse respiratoire : dyspnée laryngée, bronchiolite.

• Mode de début de l’épisode actuel :
   Brutal, si syndrome de pénétration (suspicion de corps étranger).
   Progressif, fébrile, si pathologie infectieuse des voies respiratoires.
• Allure évolutive immédiate.

• Fréquence respiratoire : le plus souvent polypnée (> à 60 cycles/min).
• Signes de lutte : battements des ailes du nez, tirage.

Dyspnée bruyante (cornage, wheezing) = passage de l’air à travers des voies aériennes rétrécies ; si + signes de lutte = origine obstructive.

• Selon le temps respiratoire prédominant :
   Dyspnée inspiratoire = obstruction haute : laryngée avant tout : laryngite sous-glottique (cornage) ; nasale parfois (jeune nourrisson) : rhinopharyngite obstructive.
   Dyspnée aux 2 temps = obstruction trachéale : corps étranger, obstruction extrinsèque.
   Dyspnée expiratoire = obstruction basse : bronchiolite, asthme (inflammation, obstruction intrinsèque).

• Tachypnée non obstructive avec signes de lutte et cyanose = habituellement atteinte alvéolaire (pneumonie aiguë).
  Détresse respiratoire aiguë du nourrisson

   
  Détresse respiratoire aiguë du nourrisson

   

Notion d’épisode infectieux des voies aériennes supérieures (rhinopharyngite ou otite) ou inférieures (pneumonies), ou de syndrome grippal récent.

• Changement de comportement : enfant hostile, grognon.
• Vomissements ou refus du biberon.
• Cri geignard.
• Convulsions fébriles, même brèves et isolées.
  Attention : les céphalées (signe constant chez l’adulte) ne peuvent être exprimées à cet âge.

• Antécédents neurologiques personnels (souffrance néonatale en particulier) et familiaux.
• Qualité du développement psychomoteur.
• Antécédents de convulsions.
• Circonstances de survenue : infectieux (fébrile surtout), traumatique, médicamenteux/toxique.

• Mode de début : habituellement brutal.
• Durée : généralement < à 5 min.
• Topographie : généralisée ou localisée.
• Caractéristiques des convulsions : le plus souvent tonico-cloniques, parfois hyper- ou hypotoniques (les spasmes s’intègrent le plus souvent dans le contexte d’une épilepsie sévère) ; généralement accompagnées d’une révulsion oculaire et d’une perte de contact avec l’environnement.
• Signes associés : avant tout, fièvre (crise convulsive fébrile) ; parfois, pâleur (hématome sous-dural : maltraitance).
  Convulsions du nourrisson

   
  Convulsions du nourrisson