Chapitre
Endocrinologie
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Arbre généalogiqueArbre généalogique.
Par ordre de fréquence décroissante : diabète, dysthyroïdie, phéochromocytome, cancer de la thyroïde, poly-adénomatoses familiales. -
- Antécédents médicaux personnels :
Pathologie tumorale en évolution.
Infectieux : tuberculose, VIH (insuffisance surrénale chronique ou aiguë). - Mode de vie :
Alcool Alcool : insuffisance pancréatique.
Tabac Tabac : maladie de Basedow.
- Prise médicamenteuse :
Tous les médicaments à base d’iode (dont amiodarone) : dysthyroïdie.
Corticothérapie : décompensation d’un diabète, insuffisance surrénale.
Médicament à visée amaigrissante (hormones thyroïdiennes) : dysthyroïdie.
Interféron alpha : dysthyroïdies.
Lithium : syndrome polyuro-polydipsique, dysthyroïdie.
- Antécédents médicaux personnels :
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- Asthénie : psychique ou physique.
- Anorexie
- Amaigrissement (à chiffrer)
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- A évaluer par rapport au temps (mois ou années).
- Perte de poids (à chiffrer) : insuffisance surrénale, diabète décompensé, hyperthyroïdie.
- Prise de poids (à chiffrer) : hypothyroïdie, syndrome de Cushing.
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- Description : recherche de modifications morphologiques progressives :
Nécessité de changer de taille de chaussures, bagues, gants, chapeau.
Examen de photos anciennes : modification des reliefs osseux, allongement de la tête. - Orientation étiologique : acromégalie.
Modification de la répartition des graisses. - Orientation étiologique : syndrome de Cushing.
Modification de la voix. - Orientation étiologique : hypothyroïdie, goître thyroïdien.
- Description : recherche de modifications morphologiques progressives :
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- PolydipsiePolydipsie : diabète sucré décompensé, hypercalcémie, diabète insipide ( de la sécrétion ou de l’action de l’ADH).
- Dégoût de l’eau Dégoût de l’eau : SIADH.
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- Hypersudation.
- Thermophobie : hyperthyroïdie, phéochromocytome.
- Sécheresse cutanée et frilosité : hypothyroïdie.
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Description : évaluation de la croissance par différentes méthodes :
- Age réel : calculé à partir de la date de naissance.
- Age statural : mesure de la taille, du poids et du périmètre crânien, puis comparaison avec des courbes de croissance étalons disponibles dans le carnet de santé, reflétant les résultats obtenus sur une population témoin d’enfants du même âge :
Retard de croissance statural si : taille inférieure de 2 déviations standard (DS) à la moyenne (< 5% de la population).
Caractère évolutif de la taille : il peut être harmonieux (parallèle à la courbe de croissance normale), s’aggraver dans le temps (- 1, - 2, puis - 3 DS), ou correspondre à une cassure brutale (courbe normale puis arrêt prématuré de la croissance).
Insuffisance somatotrope
- Âge osseux : mesure sur les radiographies du poignet gauche de l’ossification des épiphyses et du coude gauche, puis comparaison aux clichés de référence sur un atlas (Greulich et Pyle).
Situation normale : âge réel = âge statural = âge osseux.
Situation pathologique : avance ou retard de l’âge statural ou osseux sur l’âge réel.
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- Céphalées Céphalées : tumeur hypophysaire, phéochromocytome.
- Troubles visuelsTroubles visuels : hyperthyroïdie ± maladie de Basedow (ophtalmopathie), tumeur hypophysaire (champ visuel).
- Troubles sphinctériensTroubles sphinctériens, sensitifs sensitifs : diabète (neuropathie).
- Crampes Crampes : hyperaldostéronisme (hypokaliémie), hypercalcémie (hyperparathyroïdie).
- TremblementsTremblements : hyperthyroïdie.
- Troubles psychiques : hypercalcémie, syndrome de Cushing, dysthyroïdie.
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- Palpitations Palpitations : hyperthyroïdie, phéochromocytome, hypercalcémie.
- LipothymiesLipothymies, syncopes syncopes : insuffisance surrénale (hypotension artérielle), hyperthyroïdie (troubles du rythme).
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- NauséesNausées, vomissements vomissements : hypercalcémie, SIADH.
- Troubles du transit Troubles du transit : dysthyroïdie, hypercalcémie.
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- Troubles des règles Troubles des règles : ménorragies, métrorragies, ménométrorragies, aménorrhée.
- Troubles sexuels Troubles sexuels : troubles de la libido, de l’érection.
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- Polyurie Polyurie : diabète sucré décompensé, hypercalcémie, diabète insipide (diminution de sécrétion ou d’action de l’ADH).
- Oligo-anurie Oligo-anurie (déshydratation extracellulaire, rétention hydro-sodée).
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Description :
- Poids : patient dévêtu, au mieux à jeun, à défaut toujours dans une situation comparable.
- Taille : mesurée avec une toise graduée en millimètres ; patient debout (sauf chez le tout-petit), sans chaussures, bien droit.
- Calcul de l’Index de Masse Corporelle (IMC) : IMC (en kg/m²) = poids/taille².
- Calcul du rapport tour de taille/hanche (TT/TH).
Obésité androïde
Obésité gynoïde
Anorexie
Orientation étiologique : syndrome métabolique, hypothyroïdie, syndrome de Cushing, médicaments (corticoïdes, œstro-progestatifs et androgènes).
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- Syndrome de Cushing
Syndrome de Cushing cortico-induit
- Hyperthyroïdie
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- Infiltration cutanée (myxœdème), dépilation dépilation : hypothyroïdie.
- Fragilité cutanée, vergetures pourpres : syndrome de Cushing.
- Hypertrichose, hirsutismeHypertrichose, hirsutisme : hyperandrogénie, syndrome de Cushing.
- Mélanodermie : insuffisance surrénalienne.
- Lèvres, oreilles, paupières épaissies, peau terne, rides profondes : acromégalie.
- Pâleur, atrophie cutanéo-phanérienne, dépilation : insuffisance anté-hypophysaire.
- Xanthomes : dyslipidémie.
Arc cornéen
Xanthome tendineux
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Attention : les signes oculaires peuvent précéder, accompagner ou suivre le diagnostic d’hyperthyroïdie et leur intensité est sans relation avec le degré de thyrotoxicose.
Forme particulière : exophtalmie maligne (rare mais grave) :- Véritable subluxation du globe, avec absence d’occlusion palpébrale.
- Irréductible.
- Souvent associée à des paralysies oculo-motrices.
- Œdème palpébral et conjonctival important +++.
- Avec un risque majeur d’ulcération cornéenne (responsable d’un œil rouge et douloureux) et secondaire d’infection oculaire pouvant aboutir à une perte de l’œil (par fonte purulente).
- Risque de baisse d’acuité visuelle (irréversible) par étirement du nerf optique.
Exophtalmie maligne
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Signes de rétinopathie diabétique ou hypertensive ; signe d’ hypertension intra-crâniennehypertension intra-crânienne.
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Tumeur hypophysaireTumeur hypophysaire.
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Recherche de signe de virilisation, d’hypogonadisme d’hypogonadisme.
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Recherche de gynécomastiegynécomastie ( hypogonadisme hypogonadisme, hyperprolactinémie hyperprolactinémie).
Recherche de galactorrhée provoquée par la pression douce du mamelon ( hyperprolactinémie hyperprolactinémie).Gynécomastie
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Recherche de masse testiculairemasse testiculaire (tumeur du testicule), hypotrophie testiculaire (hypogonadisme).
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Description : patient assis, tête légèrement fléchie en avant. L’examinateur se place derrière lui. Palpation bilatérale et symétrique.
- Enserrer doucement la région thyroïdienne.
- Demander au patient d’avaler sa salive pour vérifier la mobilité ascensionnelle du corps thyroïde pendant la déglutition (l’absence de mobilité d’une masse palpée témoigne d’une origine extra-thyroïdienne).
La palpation de la thyroïde recherche : - Modification de volume (mesure du tour du cou ++).
- Topographie d’une hypertrophie : diffuse (goître) ou localisée (nodule).
- Caractérisation de l’hypertrophie :
Homogénéité ou non d’une hypertrophie.
Consistance (ferme, molle, dure, rénitente, élastique).
Sensibilité.
Mobilité par rapport à la peau et aux muscles.
- Existence d’un thrill (frémissement).
- Limite inférieure du corps thyroïde (parfois difficile à préciser : goitre plongeant) : examen en position couchée, tête en hyperextension.
L’examen régional et général recherche la présence de signes de compression : « les 3D ».
- Dyspnée (trachée).
- Dysphagie et troubles de la déglutition (œsophage).
- Dysphonie avec une voie bitonale (nerf récurrent).
Palpation de la thyroïde
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Recherche d’ adénopathies jugulo-carotidiennesadénopathies jugulo-carotidiennes, sus-claviculaires, spinales.
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Description : gonfler le sphygmomanomètre au-dessus de la pression systolique pendant 3 minutes.
Le test est positif en cas de flexion du poignet et des métacarpo-phalangiennes, doigts en hyperextension et flexion du pouce (« main d’accoucheur »).
Explication physiopathologique : hyperexcitabilité neuro-musculaire.
Orientation étiologique : hypocalcémie. -
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Amplitude augmentée : hyperthyroïdiehyperthyroïdie (éréthysme cardio-vasculaire), hypertension artériellehypertension artérielle.
Amplitude diminuée : diabètediabète (macro-angiopathie), hypotension artériellehypotension artérielle.
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Description : patient bouche légèrement entre-ouverte. L’examinateur percute avec le doigt le long du trajet du nerf facial, en dessous de l’os zygomatique.
Explication physiopathologique : hyperexcitabilité neuro-musculaire (nerf facial).
Orientation étiologique : hypocalcémie. -
- Augmentés : hyperthyroïdiehyperthyroïdie, hypercalcémie hypercalcémie.
- Diminués : diabètediabète, hypothyroïdiehypothyroïdie.
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- Hypertension artérielle : hyperaldostéronisme primaire ou secondaire, syndrome de Cushing, phéochromocytome (triade céphalées + sueurs + palpitations), hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, acromégalie.
- Hypotension orthostatique : diabète (neuropathie végétative).
- Hypotension artérielle : insuffisance surrénalienne, hypothyroïdie.
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- Tachycardie : hyperthyroïdiehyperthyroïdie.
- Bradycardie : hypothyroïdiehypothyroïdie.
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- diabète,
- dyslipidémie
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Description : avec un stéthoscope, posé sur la thyroïde.
L’auscultation de la thyroïde recherche : un souffle continu ou à renforcement systolique qui signe avec le thrill le caractère vasculaire d’un goitre.Auscultation de la thyroïde
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- Diabète : glycémie à jeun > 1,26 g/L (7 mmol/L) à 2 reprises.
Ou symptômes d’hyperglycémie + glycémie > 2 g/L (11 mmol/L).
Ou glycémie 2 h (HGPO) > 2 g/L (11 mmol/L) (technique diagnostique non recommandée, ANAES 1999). - Etats pré-diabétiques : hyperglycémie modérée à jeun : 1 g/L < glycémie à jeun < 1,26g/L, intolérance au glucose : 1,4 g/L < glycémie 2 h (HGPO) < 2 g/L.
- Normale : glycémie à jeun < 1 g/L.
- Diabète : glycémie à jeun > 1,26 g/L (7 mmol/L) à 2 reprises.
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- Diabète de type 1 (5 %).
- Diabète de type 2 (90 %).
- Diabète secondaire :
Défauts génétiques de fonction des cellules ? (Maturity Onset type Diabetes of the Young = MODY, Maternally Inherited Diabetes and Deafness = MIDD).
Défauts génétiques de l’action de l’insuline.
Pathologie du pancréas : pancréatite chronique, hémochromatose, cancer, mucoviscidose.
Endocrinopathie : acromégalie, Cushing, phéochromocytome, tumeur endocrine du pancréas.
Iatrogène : corticoïdes, œstrogènes, thiazidiques, ?-agonistes, infection : rubéole, cytomégalovirus.
- Diabète gestationnel.
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Ensemble de désordres métaboliques conséquences de l’insulino-résistance, prédisposant aux accidents cardio-vasculaires.
Facteurs favorisants :
- Génétiques : polygéniques.
- Environnementaux : obésité androïde, sédentarité.
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- Tour de taille (critère obligatoire)
Homme : ? 94 cm.
Femme : ? 80 cm.
- Pression artérielle
PAS ? 130 mmHg.
Ou PAD ? 85 mmHg.
Ou patient sous traitement anti-hypertenseur.
- Triglycérides (à jeun)
? 1,5 g/L.
Ou patient sous traitement hypolipémiant.
- HDL-cholestérol (à jeun) :
Homme : ? 0,4 g/L.
Femme : ? 0,5 g/L.
- Trouble de la glyco-régulation
Glycémie à jeun ? 1 g/L.
Ou diabète de type 2.
Ou patient sous traitement anti-diabétique oral.
- Tour de taille (critère obligatoire)
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TSH (antéhypophyse) agit sur la thyroïde en modulant la synthèse de T3/T4.
La T3 est l’hormone active. Elle agit en accélérant le métabolisme de base de l’organisme :- Augmentation de la consommation d’O2.
- Stimulation des récepteurs ?-adrénergiques des tissus : cardiaque, musculaire et digestif.
- Augmentation de la thermogénèse.
- Augmentation de la production d’énergie : glycolyse, néoglucogénèse, lipolyse.
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Hypersécrétion non freinable de PTH 1-84 par un adénome parathyroïdien ou par une hyperplasie diffuse des parathyroïdes. Augmentation de la résorption osseuse par stimulation ostéoclastique et augmentation de l’excrétion tubulaire rénale de phosphore : hypercalcémie et hypophosphorémie.
Les signes sont ceux de l’hypercalcémie chronique. -
- Altération de l’état général.
- TachycardieTachycardie et HTAHTA.
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Antécédents personnels ou familiaux d’endocrinopathies (NEM 1 ou 2).
Antécédents personnels ou familiaux de coliques néphrétiquescoliques néphrétiques (hypercalciurie). -
- Neuro-psychiques :
Céphalées.
Syndrome dépressif.
Troubles mnésiques.
Syndrome démentiel, psychose délirante. - Néphrologiques :
Polyuro-polydipsiePolyuro-polydipsie. - DigestifsDigestifs :
Constipation.
Nausées, vomissements.
Douleurs abdominales diffuses. - Appareil locomoteur :
Douleurs osseuses, articulaires.
Faiblesse musculaire. - Cutanés : prurit.
- Neuro-psychiques :
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- Déshydratation globaleDéshydratation globale.
- Hypotonie, aréflexie tendineuse (ROT).
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- Bilan phosphocalcique sanguin et urinaire :
Hypercalcémie, hypercalciurie.
Hypophosphorémie, hyperphosphaturie. - Bilan hépatique : phosphatases alcalines élevées (origine osseuse) avec GGT normales.
- Dosage PTH 1-84 : augmenté.
Attention : même tableau clinico-biologique mais avec PTH 1-84 basse = sécrétion de PTH-rp (syndrome paranéoplasique : cancer bronchique à petites cellules, cancer du rein).
- Bilan phosphocalcique sanguin et urinaire :
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- Echographie cervicale : en première intention.
- ± Scintigraphie au MIBI (parathyroïde ectopique), TDM ou IRM cervicale.
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- Lithiase rénale, néphrocalcinose, insuffisance rénale aiguëinsuffisance rénale aiguë ou chroniquechronique.
- Raccourcissement du QT, troubles du rythme cardiaque.
- Syndrome occlusifSyndrome occlusif, pancréatite aiguëpancréatite aiguë, pancréatite chroniquepancréatite chronique calcifiante.
- Ostéoporose, fractures pathologiques, chondrocalcinose.
- Syndrome confusionnelSyndrome confusionnel, troubles de la vigilancetroubles de la vigilance.
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