Chapitre
Appareil génital
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Arbre généalogiqueArbre généalogique.
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- Age des premières règles.
- Histoire menstruelle : durée et régularité des cycles, déroulement des règles (durée, douleurs, abondance, syndrome pré-menstruel).
- Date des dernières règles.
- Contraception : type, durée, tolérance, observance.
- Age des premiers rapports sexuels.
- Nombre de partenaires sexuels.
- Troubles de la libido.
- Pré-ménopause et ménopause (date de survenue, troubles, traitements).
- Antécédents chirurgicaux (utérus, ovaires, seins).
- Antécédents d’infections génitales, kyste ovarien, torsion d’annexe, endométriose.
- Régularité des frottis cervicaux et des examens des seins.
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- Nombre de gestes = nombre de grossesses, y compris fausses couches, grossesses extra-utérines et IVG.
- Nombre de pares = nombre de naissances, dès lors que terme > 22 SA et/ou poids fœtal > 500 g.
- Modalités d’accouchement (voie vaginale, césarienne).
- Suites de couche : allaitement, complications infectieuses et thrombo-emboliques.
- Sexe, poids, état de santé des enfants à la naissance et maintenant.
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HTAHTA, diabètediabète, maladie veineuse thrombo-emboliquemaladie veineuse thrombo-embolique,
Infectieux (VIH, hépatites B et C, syphilis, herpès).
Psychiatriques -
- Tumeurs du seinTumeurs du sein, ovaire, endomètre.
- Accidents thrombo-emboliquesAccidents thrombo-emboliques.
- Age de la mère au moment de la ménopause.
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- Infections génitales.
- Troubles vésico-sphinctériens.
- Troubles de l’érection.
- Troubles de la libido.
- Antécédents uro-néphrologiques.
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Urologique, digestif ou vasculaire.
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HTAHTA, diabètediabète, hypercholestérolémiehypercholestérolémie, artériopathie périphériqueartériopathie périphérique,
Maladie neurologique.
Psychiatriques. -
Tumeurs de la prostateTumeurs de la prostate.
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- Pollakiménorrhée = cycle < 20 j.
- Spanioménorrhée = cycle > 45 j.
- Anisoménorrhée = cycles irréguliers.
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- Hypoménorrhée = règles < 3 j.
- Hyperménorrhée = règles > 8 j.
- Aménorrhée = absence totale de règles.
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- Oligoménorrhée = règles trop peu abondantes.
- Polyménorrhée = règles trop abondantes.
- Ménorragies = hyperpolyménorrhée.
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- Aménorrhée primaire = jamais de menstruation auparavant.
- Aménorrhée secondaire = absence de règles depuis ? 3 mois.
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- Baisse de la libido : déficience persistante et récurrente des fantasmes et des désirs incitant à l’activité sexuelle.
- Vaginisme : contractions involontaires des muscles péri-vaginaux.
- Anorgasmie : absence réitérée et persistante d’orgasme, malgré une phase de stimulation appropriée dans sa localisation, sa durée et son intensité.
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- Dysménorrhée : règles douloureuses.
- Dyspareunie : douleurs survenant au cours des rapports sexuels. Superficielle (lors de l’intromission), profonde (pendant le rapport).
- Prurit, brûlures vulvo-vaginales.
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- Douleur mammaire uni- ou bilatérale.
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- Infécondité (? 15 % des couples) : difficulté à avoir un enfant.
- Stérilité (? 4 % des couples) : impossibilité d’avoir un enfant.
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Eléments mis en jeu : corps érectiles (caverneux et spongieux) + vascularisation (artères caverneuses et veines) + innervation (motrice et neuro-végétative) + neuromédiateurs (NO) + muscles du périnée (bulbo et ischio-caverneux).
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- Infécondité (? 15 % des couples) : difficulté à avoir un enfant.
- Stérilité (? 4 % des couples) : impossibilité d’avoir un enfant.
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Brûlures mictionnellesBrûlures mictionnelles, dysuriedysurie, pollakiuriepollakiurie, incontinenceincontinence.
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Troubles sphinctériens, troubles du transitTroubles sphinctériens, troubles du transit.
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Troubles de la croissanceTroubles de la croissance, hypogonadisme hypogonadisme, hirsutismehirsutisme.
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AEGAEG.
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Patiente nue jusqu’à la ceinture, assise mains posées sur les hanches puis couchée, les mains le long du corps puis derrière la tête.
L’examinateur analyse les quadrants supéro-externe (QSE), interne (QSI), inféro-externe (QIE) et interne (QII) ; bilatéral et comparatif.
Recherche :- Asymétrie mammaire (fréquente).
- Anomalie du contour mammaire, modification du galbe (fossette, tuméfaction).
- Anomalie de surface : ride cutanée, peau d’orange, signes inflammatoires.
- Anomalie du mamelon : rétraction, déviation, surélévation.
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Description : en position gynécologique (décubitus dorsal, membres inférieurs en flexion abduction, genoux fléchis pieds posés dans des étriers, les fesses au bord de la table d’examen de manière à dégager l’accès au petit bassin).
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- Trophicité des organes génitaux externes.
- Caractères sexuels secondaires : pilosité, pigmentation (œstrogènes et androgènes-dépendantes), grandes lèvres et clitoris (androgènes dépendants) et petites lèvres (œstrogènes dépendantes).
Inspection vulvaire
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- Pathologie infectieuse du revêtement cutanéo-muqueux (vulvite, mycose, condylomes, herpès) ou des glandes de Skène, de Bartholin.
- Séquelles obstétricales (déchirures, épisiotomie, fistules).
- Malformations vulvo-vaginales.
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Description : introduction douce et progressive du spéculum selon axe longitudinal de la vulve en prenant appui sur la fourchette postérieure jusqu’au 1/3 inférieur du vagin, rotation d’1/4 de tour, replaçant les valves du spéculum à l’horizontal, poursuivre l’introduction du spéculum jusqu’au fond du vagin, écarter les valves.
Inspection vulvaire- Aspect général du col et de la glaire cervicale.
- Recherche d’écoulement anormal.
- Frottis cervico-vaginaux, prélèvements bactériologiques.
Spatule d’Ayre lors de l’examen au spéculum
Frottis cervical lors de l’examen au spéculum
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Augmentation anormale des seins : recherche gynécomastie
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Anomalie cutanée (phymosis) Ecoulement uréthral
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Ecoulements non sanglants provenant de la vulve, du vagin ou du col de l’utérus :
- Physiologiques : isolées, sans signe d’irritation, sans odeur nauséabonde et sans polynucléaire au prélèvement vaginal.
- Témoins d’une infection génitale : sales, malodorantes, avec signes d’irritation + associées signes septiques.
- Orientation étiologique :
Blanches : candida.
Vertes : trichomonas.
Jaunes : gonocoque, ou non spécifiques.
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- Orientation étiologique :
En l’absence de grossesse : infections, traumatisme vulvaire, vaginal ou utérin, cancer…
Si grossesse : GEU, fausse couche, môle hydatiforme…
- Orientation étiologique :
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- Uréthrorragie : écoulement de sang par l’urètre d’origine urétrale.
- Hémospermie : présence de sang dans le sperme.
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Patiente nue jusqu’à la ceinture, assise mains posées sur les hanches puis couchée, les mains le long du corps puis derrière la tête.
L’examinateur analyse les quadrants supéro-externe (QSE), interne (QSI), inféro-externe (QIE) et interne (QII) ; bilatéral et comparatif.Palpation bimanuelle, du plat des doigts, quadrant par quadrant, sans oublier le prolongement axillaire, en appuyant le sein contre le gril costal ; recherche d’un écoulement mamelonaire systématique par pression des mamelons.
En cas de nodule préciser les 7 caractéristiques suivantes :- Nombre : unique ou multiple.
- Consistance : dur, mou, rénitent.
- Sensibilité : douloureux ou indolore.
- Contours : bien limités ou mal limités.
- Siège : le sein étant partagé en 4 quadrants.
- Taille.
- Mobilité : recherche d’une fixation au grand pectoral par la manœuvre d’adduction contrariée de Tillaux ou à la peau par le signe du capiton.
Cadrans de l’examen mammaire
Palpation des seins en position debout
Palpation des seins en décubitus dorsal
Pression mamelonnaire
Recherche d’adénopathie axillaire
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- Présence de tissu glandulaire : déformation, masse palpable ; en préciser les caractéristiques :
Uni- ou bilatérale, symétrique ou non.
Sensibilité, douleur.
- Modification de l’aréole mammaire.
- Recherche d’une tumeur du sein.
- Recherche d’une galactorrhée provoquée par la pression douce du mamelon.
A ne pas confondre avec une adipomastie (sujet obèse).
Explication physiopathologique : développement excessif de la glande mammaire chez l’homme ; témoin d’une imprégnation œstrogénique importante ou d’une carence androgénique. - Orientation étiologique :
Physiologique à certains âges (nouveau-né, puberté).
Tumeur du testiculeTumeur du testicule (sécrétion tumorale de ?-HCG).
Médicaments : hormonothérapie des cancers de la prostate, spironolactone.
Insuffisance hépato-cellulaireInsuffisance hépato-cellulaire.
Hypogonadisme Hypogonadisme.
Hyperprolactinémie Hyperprolactinémie.
- Présence de tissu glandulaire : déformation, masse palpable ; en préciser les caractéristiques :
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Description : patiente informée ; sur une table gynécologique ; vessie et rectum vides.
Attention : s’enquérir de la possibilité de virginité (hymen intact), examen impossible ou d’un vaginisme, examen prudent.
Examinateur : index et médius protégés par un doigtier stérile à usage unique. Le majeur est introduit en prenant appui sur la fourchette postérieure. Les doigts sont introduits dans le vagin selon un angle de 45° sur l’horizontale, avant-bras et coude dans le prolongement de la table d’examen. La main abdominale « ramène » vers les doigts vaginaux le contenu viscéral pelvien.
Apprécier successivement :- Face postérieure de la vessie.
- Col utérin : position, consistance, volume, forme, mobilité longueur, ouverture.
- Cul-de-sac vaginal postérieur : cul-de-sac de Douglas.
- Corps utérin : position, forme, consistance, mobilité, sensibilité.
- Annexes (ovaires) : volume, sensibilité.
Toucher vaginal : technique
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TRTR.
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Indication : dépistage du cancer du col utérin, dès le début de l’activité sexuelle de la patiente : 2 frottis initiaux à 1 an d’intervalle puis 1 frottis tous les 3 ans si résultats normaux.
Technique :- Conditions de réalisation : avant le toucher vaginal ; en dehors de la période des règles ; en dehors d’un épisode infectieux génital.
- Mise en place d’un spéculum non lubrifié.
- Prélèvements au niveau de :
Exocol : avec une spatule d’Ayre.
Endocol : avec un écouvillon introduit dans le canal endocervical.
- Pour chaque prélèvement : étalement sur une lame de verre ; coloration au laboratoire.
Interprétation : classification des résultats : Frottis normaux.
Frottis inflammatoires à re-contrôler après traitement antiseptique.
Dysplasie de bas grade.
Dysplasie de haut grade.
Néoplasie cervicale.
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Indication : dépistage du cancer du sein ; tous les 2 ans pour toutes les femmes de 50 à 75 ans si résultats normaux.
Technique : radiographie des seins selon 2 incidences (face et oblique externe) ; double lecture par 2 radiologues.
Interprétation : classification des images mammographiques :- Microcalcifications en 5 groupes ACR (American College of Radiology) : de ACR 1 (allure bénigne) à ACR 5 (allure maligne).
- Opacité dense hétérogène à contours irréguliers spiculés (« image stellaire »).
4. Echographie mammaire (± ponction écho-guidée).
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- Ecoulement urétral : prélèvement à l’écouvillon
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Indication : couplé au TRTR pour le dépistage du cancer de prostate (CP), chez l’homme de plus de 50 ans (si espérance de vie > 10 ans) ; 1 fois par an si résultats normaux.
Interprétation :
Attention : augmentation non spécifique : cancer, adénome prostatique, prostatite.- PSA < 4 ng/mL : normal.
- PSA > 4 ng/mL : indication de biopsies prostatiques (si âge < 70 ans).
- PSA > 10 ng/mL : forte probabilité de CP.
- PSA > 30 ng/mL : forte probabilité de CP avec extension extra-capsulaire.
- PSA > 100 ng/mL : envahissement métastatique osseux.
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Incidence : 36 000 nouveaux cas/an (1er par ordre de fréquence chez la femme, 10% des Françaises).
Mortalité : 10 000 décès/an.
Dépistage : mammographie.
Attention : tout nodule mammaire chez une femme de > 30 ans = cancer du sein jusqu’à preuve histologique du contraire.Classification TNM des tumeurs du sein
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Hypogonadisme Hypogonadisme.
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Hypogonadisme Hypogonadisme.
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Epidémiologie :
- Incidence = 1 000 cas/an, 1 % des cancers chez l’homme (1er par ordre de fréquence entre 20 et 35 ans).
- Mortalité = 85% de survie à 5 ans.
Attention : toute masse testiculaire non douloureuse = cancer du testicule jusqu’à preuve histologique du contraire.
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- Altération de l’état généralAltération de l’état général (AEG).
- FièvreFièvre.
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Facteurs de risque :
- Ectopie testiculaire ou cryptorchidie.
- Atrophie testiculaire post-traumatique ou post-infectieuse.
- Antécédent de cancer du testicule (facteur de risque de cancer controlatéral).
- VIH.
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- Pesanteur testiculaire ou douleur aiguë (hémorragie, nécrose tumorale).
- Découverte d’une anomalie à l’auto-palpation.
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- Bourse (examen bilatéral et comparatif) : augmentation volume, signes inflammatoires locaux.
- GynécomastieGynécomastie (sécrétion tumorale de ?-HCG).
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- Masse dure, indolore.
- Signe de Chevassu positif.
- Opaque à la transillumination.
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- Adénopathies rétro-péritonéales : palpation d’une masse abdominale, colique néphrétique (compression urétérale), œdèmes des membres inférieurs (compression veineuse).
- Autres aires ganglionnaires.
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- Palpation hépatique.
- Examen neurologique.
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- Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
- Echographie abdominale.
- Radiographie du thorax.
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Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP) : adéno-myo-fibrome, hyperplasie des cellules musculaires lisses, des fibroblastes et des glandes de la prostate péri-urétérale (zone de transition).
Facteurs favorisants : âge (75 % des hommes de 70 ans), stimulation androgénique.-
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Facteur de risque d’HBP : âge.
Antécédents de complications : infections, rétention aiguë d’urinerétention aiguë d’urine. -
- Signes obstructifs (obstacle sous-vésical à l’écoulement des urines) : dysurie (jet faible, gouttes retardataires, impression de vidange incomplète), mictions par regorgement.
- Signes irritatifs (agent irritant la paroi vésicale) : pollakiurie diurne et /ou nocturne, impériosités.
- Coter le retentissement fonctionnel : score IPSS (score international des symptômes de prostate).
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- Palpation de l’abdomen (recherche de complications) : globe vésical (rétention vésicale(rétention vésicale), contact lombaire (hydronéphrose), orifices herniaires ( hernie inguinalehernie inguinale).
- Toucher RectalToucher Rectal (TR) : prostate augmentée de volume, ferme, indolore, lisse et régulière, avec effacement du sillon médian.
- Evaluation du volume (si base non palpable : > 50 g).
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- ECBU : recherche une infection.
- Créatinine, urée sanguines : évalue la fonction rénale.
- PSA : recherche un cancer de prostate associé.
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Echographie vésico-prostatique (sus-pubienne et endo-rectale) et rénale :
- Evalue le volume prostatique.
- Recherche un retentissement vésical (mesure du résidu post-mictionnel).
- Recherche un retentissement sur le haut appareil urinaire.
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- Débimétrie (optionnelle) : objective la dysurie : débit maximum normal = 25-35 mL/s ; dysurie = < 15 mL/s ; indication chirurgicale si < 10-12 mL/s.
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- Vessie de lutte (diverticules vésicaux).
- Résidu post-mictionnel > 100 mL, lithiase de stase.
- Distension vésicale, globe indolore, mictions par regorgement.
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- Urétéro-hydronéphrose.
- Insuffisance rénale chronique obstructive.
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Epidémiologie : l’incidence est de 46/100 000 habitants. Il est le cancer urologique le plus fréquent et intéresse l’homme de plus de 50 ans.
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- Signes obstructifs (obstacle sous-vésical à l’écoulement des urines) : dysurie (jet faible, gouttes retardataires, impression de vidange incomplète), mictions par regorgement.
- Signes irritatifs (agent irritant la paroi vésicale) : pollakiurie diurne et /ou nocturne, impériosités.
- Coter le retentissement fonctionnel : score IPSS (score international des symptômes de prostate).
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- Palpation de l’abdomen (recherche de complications) : globe vésical (rétention vésicale(rétention vésicale), contact lombaire (hydronéphrose), orifices herniaires ( hernie inguinalehernie inguinale).
- Recherche de douleurs osseuses évocatrices de métastases.
- Toucher RectalToucher Rectal (TR) : prostate augmentée de volume, dure pierreuse, irrégulière, avec effacement du sillon médian.
- Evaluation du volume (si base non palpable : > 50 g).
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- PSA : recherche un cancer de prostate associé avec calcul du rapport PSA libre sur PSA total. Un rapport < 18 % est en faveur d’une lésion maligne.
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Biopsie prostatique écho-guidée : au moins 5. Calcule du score de Gleason qui additionne les deux grades les plus élevés (2 à 10).
Attention : augmentation non spécifique : cancer, adénome prostatique, prostatite.- PSA < 4 ng/mL : normal.
- PSA > 4 ng/mL : indication de biopsies prostatiques (si âge < 70 ans).
- PSA > 10 ng/mL : forte probabilité de CP.
- PSA > 30 ng/mL : forte probabilité de CP avec extension extra-capsulaire.
- PSA > 100 ng/mL : envahissement métastatique osseux.
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- Extension loco-régionale :
Echographie vésico-prostatique (sus-pubienne et endo-rectale) et rénale pour l’extension locorégionale.
IRM pelvis.
- Extension générale :
Radiographie de thorax et TDM abdomino-pelvienne avec injection.
Scintigraphie osseuse.
- Extension loco-régionale :
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Hypogonadisme Hypogonadisme.
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Attention : toute douleur scrotale aiguë unilatérale chez un adolescent ou un adulte jeune : torsion de cordon jusqu’à preuve chirurgicale du contraire.
Torsion testicule : manœuvre de réduction
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